Приказ минздрав и соцразвития 109. Своевременная и качественная диагностика – путь к оздоровлению населения

30.03.2020

Вывешиваю сюда знаменитый Приказ 109 Минздрава РФ, на который так любят ссылаться в поликлиниках, требуя постановки Манту.
Обратите внимание, что это не Федеральный закон, правда, он и не противоречит ему. (ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН О ПРЕДУПРЕЖДЕНИИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Эпидемическая ситуация по туберкулезу в Российской Федерации
осложнилась в начале девяностых годов. Численность впервые
выявленных больных туберкулезом по сравнению с 1990 г. увеличилась
к 2003 г. более чем в 2 раза, в 1,5 раза возросла смертность по
причине туберкулеза, выросла заболеваемость туберкулезом среди
детского населения. Особенно тяжелая ситуация сложилась в
пенитенциарных учреждениях.
В структуре клинических форм туберкулеза стало больше
пациентов, страдающих распространенными, запущенными и
осложненными формами, а также больных, выделяющих
лекарственно устойчивые микобактерии туберкулеза, снизилась
эффективность лечения больных туберкулезом.
Основные мероприятия по реализации стратегии
противотуберкулезной помощи населению Российской Федерации
определены подпрограммой "Неотложные меры борьбы с туберкулезом в
России" федеральной целевой программы "Предупреждение и борьба с
заболеваниями социального характера (2002-2006 годы)",
утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации
N 790 от 13 ноября 2001 (Собрание законодательства Российской
Федерации, 2001 г., N 49, ст. 4620).
Наметившаяся в 2001 году стабилизация эпидемических
показателей по туберкулезу показывает эффективность проводимых
противотуберкулезных мероприятий и необходимость дальнейшего
развития системы оказания противотуберкулезной помощи населению
Российской Федерации.
Во исполнение Федерального закона от 18 июня 2001 г. N 77-ФЗ
"О предупреждении распространения туберкулеза в Российской
Федерации", (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001,
N 26, ст. 2581), Постановления Правительства Российской Федерации
от 13 ноября 2001 г. N 790 "О реализации Федерального закона "О
предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации"
и в целях эффективной реализации подпрограммы "Неотложные меры
борьбы с туберкулезом в России" федеральной целевой программы
"Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера
(2002-2006 годы)", а также совершенствования стратегии и тактики
организации противотуберкулезных мероприятий
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить:
1.1. Инструкцию по централизованному контролю за диспансерным
наблюдением больных туберкулезом (Приложение N 1).
1.2. Инструкцию по применению клинической классификации
туберкулеза (Приложение N 2).
1.3. Инструкцию по применению МКБ-10 для статистического учета
туберкулеза (Приложение N 3).
1.4. Инструкцию по применению туберкулиновых проб (Приложение
N 4).
1.5. Инструкцию по вакцинации и ревакцинации против
туберкулеза вакциной БЦЖ и БЦЖ-М (Приложение N 5).
1.6. Инструкцию по химиотерапии больных туберкулезом
(Приложение N 6).
1.7. Инструкцию по организации диспансерного наблюдения и
учету контингентов противотуберкулезных учреждений (Приложение
N 7).
1.8. Положение об организации деятельности дневного стационара
в противотуберкулезных учреждениях (Приложение N 8).
1.9. Инструкцию по организации деятельности бактериологических
лабораторий противотуберкулезных учреждений (Приложение N 9).
1.10. Инструкцию по унифицированным методам микроскопических
исследований для выявления кислотоустойчивых микобактерий в
клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических
учреждений (Приложение N 10).
1.11. Инструкцию по унифицированным методам микробиологических
исследований при выявлении, диагностике и лечении туберкулеза
(Приложение N 11).
1.12. Рекомендации по противоэпидемическим мероприятиям в
очагах туберкулеза (Приложение N 12).
1.13. Положение об организации деятельности
консультативно-диагностических и реабилитационных центров для
детей с различными проявлениями туберкулезной инфекции (Приложение
N 13).

Министр
Ю.Л.ШЕВЧЕНКО

И приложение №4 к этому приказу

ИНСТРУКЦИЯ
ПО ПРИМЕНЕНИЮ ТУБЕРКУЛИНОВЫХ ПРОБ

I. ЦЕЛЬ ПРИМЕНЕНИЯ

Туберкулинодиагностика - диагностический тест для определения
специфической сенсибилизации организма к микобактериям туберкулеза
(МБТ). Как специфический тест применяется при массовых
обследованиях населения на туберкулез (массовая
Туберкулинодиагностика) и для индивидуальных обследований
(индивидуальная туберкулинодиагностика).

1.1. Цели массовой туберкулинодиагностики:
- выявление лиц впервые инфицированных МБТ ("вираж"
туберкулиновых проб);
- выявление лиц с гиперергическими и усиливающимися реакциями
на туберкулин;
- отбор контингентов для противотуберкулезной прививки
вакциной БЦЖ-М детей в возрасте 2 месяцев и старше, не получивших
прививку в роддоме, и для ревакцинации вакциной БЦЖ;
- ранняя диагностика туберкулеза у детей и подростков;
- определение эпидемиологических показателей по туберкулезу
(инфицированность населения МБТ, ежегодный риск инфицирования
МБТ).
При массовой туберкулинодиагностике применяют только единую
внутрикожную туберкулиновую пробу Манту с 2 туберкулиновыми
единицами (ТЕ) очищенного туберкулина в стандартном разведении
(готовая форма).

1.2. Цели индивидуальной туберкулинодиагностики:
- дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной
аллергии к туберкулину;
- диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза и
других заболеваний;
- определение "порога" индивидуальной чувствительности к
туберкулину;
- определение активности туберкулезного процесса;
- оценка эффективности противотуберкулезного лечения.
При индивидуальной туберкулинодиагностике применяют, кроме
пробы Манту с 2 ТЕ очищенного туберкулина в стандартном
разведении, пробы Манту с различными дозами туберкулина, накожная
градуированная проба Пирке, проба Коха, определение
туберкулинового титра и др. Для проведения индивидуальной
туберкулинодиагностики используют: очищенный туберкулин в
стандартном разведении и сухой очищенный туберкулин.

II. ПРЕПАРАТЫ ТУБЕРКУЛИНА

Туберкулиновые препараты - препараты из антигенов МБТ или их
культуральных фильтратов, обработанных различными способами.
Допускается использование только зарегистрированных в
Российской Федерации препаратов туберкулина.
Туберкулиновые препараты используют для туберкулинодиагностики
(очищенные туберкулины) и для выявления антител к МБТ
(диагностикум эритроцитарный туберкулезный антигенный сухой и ИФА
тест-системы).

2.1. Очищенный туберкулин (ППД) - purified protein
derivative (PPD)

Изготавливают из смеси убитых нагреванием фильтратов культуры
МБТ человеческого и бычьего видов, очищенных ультрафильтрацией,
осажденных трихлоруксусной кислотой, обработанных этиловым спиртом
и эфиром. Используют два вида очищенного туберкулина.
Аллерген туберкулезный очищенный жидкий (очищенный туберкулин
в стандартном разведении) - готовые к употреблению растворы
туберкулина. Препарат представляет собой раствор очищенного
туберкулина в фосфатном буфере с твином-80 в качестве
стабилизатора и фенолом в качестве консерванта, бесцветная
прозрачная жидкость. Препарат выпускают в ампулах в виде раствора,
содержащего 2 ТЕ ППД-Л в 0,1 мл. Возможен выпуск 5 ТЕ, 10 ТЕ в
0,1 мл и других дозировок препарата. Срок годности - 1 год. Выпуск
готовых к употреблению разведений ППД-Л (модификация Линниковой)
позволяет использовать в стране для массовой
туберкулинодиагностики стандартный по активности препарат и
избежать ошибок при разведении туберкулина на местах его
применения.
Аллерген туберкулезный очищенный сухой (сухой очищенный
туберкулин) - это растворенный в фосфатном буфере с сахарозой
лиофильно высушенный очищенный туберкулин. Препарат имеет вид
сухой компактной массы или порошка белого (слегка сероватого или
кремового) цвета, легко растворяющегося в прилагаемом растворителе
- карболизированном изотоническом растворе натрия хлорида.
Выпускается в ампулах, содержащих 50000 ТЕ. Срок годности - 5 лет.
Сухой очищенный туберкулин используют для диагностики туберкулеза
и туберкулинотерапии только в противотуберкулезных диспансерах и
стационарах.
Специфическая активность туберкулиновых препаратов
устанавливается и контролируется относительно национального
стандарта туберкулина ППД.
В каждой коробке с туберкулинами имеется инструкция по
применению препаратов с подробной их характеристикой. Ознакомление
с этой инструкцией врача и медицинской сестры перед
туберкулинодиагностикой обязательно.

2.2. Препараты для выявления антител к микобактериям
туберкулеза

Диагностикум эритроцитарный туберкулезный антигенный сухой -
бараньи эритроциты, сенсибилизирорванные фосфатидным антигеном
МБТ, пористая масса или порошок красновато-коричневого цвета.
Предназначен для выявления в реакции непрямой гемагглютинации
(РНГА) специфических антител к антигенам МБТ. В клинике
туберкулеза используют как иммунологический тест для определения
активности процесса и эффективности лечения. Тест-система
иммуноферментная для определения антител к возбудителю
туберкулеза. Представляет собой набор ингредиентов для проведения
иммуноферментного анализа на твердофазном носителе. Предназначена
для выявления антител к возбудителю туберкулеза в сыворотке крови
больных. Используют для лабораторного подтверждения диагноза
туберкулез различной локализации, оценки эффективности лечения,
назначения специфической иммунокоррекции. Чувствительность
иммуноферментного анализа при туберкулезе составляет 60-70%, а
специфичность около 90%, что не позволяет использовать
тест-систему для скрининга туберкулезной инфекции.

III. ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ ПРОБЫ МАНТУ ПРИ МАССОВОЙ
ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКЕ

Для проведения внутрикожной пробы Манту применяют
однограммовые туберкулиновые шприцы разового использования с
тонкими короткими иглами с коротким косым срезом. Запрещается
применять шприцы и иглы с истекшим сроком годности, поэтому перед
употреблением необходимо проверить дату их выпуска и срок
годности. Использование инсулиновых шприцев для проведения
туберкулинодиагностики запрещается.
Забор туберкулина из ампулы: ампулу с препаратом тщательно
обтирают марлей, смоченной 70 град. этиловым спиртом, затем шейку
ампулы подпиливают ножом для вскрытия ампул и отламывают.
Извлечение туберкулина из ампулы производят шприцем, которым
осуществляют пробу Манту, и иглой N 0845. Набирают 0,2 мл (т.е.
две дозы) туберкулина, насаживают иглу туберкулинового шприца,
выпускают раствор до метки 0, 1 в стерильный ватный тампон. Ампулу
после вскрытия сохраняют в асептических условиях не более 2 ч.
Пробу Манту производят пациентам обязательно в положении сидя,
так как у эмоционально лабильных лиц инъекция может стать причиной
обморока.
На внутренней поверхности средней трети предплечья участок
кожи обрабатывают 70 град. этиловым спиртом, просушивают
стерильной ватой. Тонкую иглу вводят срезом вверх в верхние слои
натянутой кожи (внутрикожно) параллельно ее поверхности. После
введения отверстия иглы в кожу из шприца вводят 0,1 мл раствора
туберкулина, т.е. одну дозу. При правильной технике в коже
образуется папула в виде "лимонной корочки" размером не менее
7-9 мм в диаметре беловатого цвета.
Пробу Манту производит по назначению врача специально
обученная медицинская сестра.
Результаты туберкулиновой пробы оценивает врач или специально
обученная медсестра, проводившая эту пробу.

IV. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОБЫ МАНТУ С 2 ТЕ

Результат пробы Манту оценивают через 72 часа путем измерения
размера инфильтрата (папулы) в миллиметрах (мм). Линейкой с
миллиметровыми делениями измеряют и регистрируют поперечный (по
отношению к оси предплечья) размер инфильтрата. При отсутствии
инфильтрата при учете реакции на пробу Манту измеряют и
регистрируют гиперемию.
При постановке пробы Манту реакцию считают:
- отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (папулы) или
гиперемии или при наличии уколочной реакции (0-1 мм);
- сомнительной при инфильтрате размером 2-4 мм или только
гиперемии любого размера без инфильтрата;
- положительной при наличии инфильтрата диаметром 5 мм и
более.
Слабоположительными считают реакции с размером инфильтрата 5-9
мм в диаметре, средней интенсивности - 10-14 мм, выраженными -
15-16 мм. Гиперергическими у детей и подростков считают реакции с
диаметром инфильтрата 17 и более, у взрослых 21 мм и более, а
также везикуло-некротические реакции независимо от размера
инфильтрата с лимфангоитом или без него; усиливающейся реакцией на
туберкулин считают увеличение инфильтрата на 6 мм и более по
сравнению с предыдущей реакцией.

V. МАССОВАЯ ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА У ДЕТЕЙ И
ПОДРОСТКОВ

При массовой туберкулинодиагностике пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л
применяют:
а) для раннего выявления начальных и локальных форм
туберкулеза у детей и подростков. С этой целью проводят наблюдение
за динамикой послевакцинной аллергии и выявление первичного
инфицирования ("виража" туберкулиновых реакций), а также
определяют гиперергические и усиливающиеся реакции у ранее
инфицированных туберкулезом лиц;
б) для отбора контингентов, подлежащих ревакцинации против
туберкулеза, а также перед первичной вакцинацией детей в возрасте
2 месяца и более, не вакцинированных в роддоме;
в) для определения инфицированности МБТ и риска первичного
инфицирования.
Правильная интерпретация реакции на пробу Манту с 2 ТЕ для
своевременного выявления групп повышенного риска заболевания и
определения инфицированности МБТ обеспечивают соблюдением точной
техники проведения туберкулиновой пробы и оценки реакции на нее.

5.1. Организация массовой туберкулинодиагностики

В организованных коллективах массовая туберкулинодиагностика
проводится специально обученным медицинским персоналом учреждения
или бригадным методом, который является предпочтительным. При
бригадном методе обследования детей и подростков формирование
специальных бригад (2 медсестры и врач) для массовой
туберкулинодиагностики среди организованных детей (детские ясли,
сады, школы) и ревакцинации БЦЖ в декретированных возрастных
группах школьников возлагают на детские поликлиники. Из имеющихся
штатов поликлиник и детских учреждений главным врачом поликлиники
выделяется медицинский персонал, а также утверждается график его
работы в детских коллективах. Неорганизованным детям раннего и
дошкольного возраста пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л ставят в детской
поликлинике. В сельской местности туберкулинодиагностику
производят районные сельские участковые больницы и
фельдшерско-акушерские пункты.
Методическое руководство проведением пробы Манту осуществляет
врач-педиатр противотуберкулезного диспансера (кабинета). При
отсутствии противотуберкулезного диспансера (кабинета) работу
выполняет заведующий поликлиническим отделением по детству
(районный педиатр) совместно с участковым врачом-фтизиатром.
Здоровым детям и подросткам, инфицированным МБТ, а так же с
положительной (сомнительной) послевакцинной туберкулиновой
чувствительностью и детям с отрицательной реакцией на туберкулин,
но не подлежащим ревакцинации БЦЖ, все профилактические прививки
можно производить непосредственно после оценки результатов пробы
Манту. В случае установления "виража" туберкулиновых реакций, а
также гиперергической или усиливающейся реакции на туберкулин, без
функциональных и локальных проявлений туберкулеза у детей,
профилактические прививки проводятся не раньше, чем через 6
месяцев.
Результаты пробы Манту у детей и подростков фиксируют в
учетной форме N 063/у, в медицинской карте ребенка (форма N 026/у)
и в истории развития ребенка (форма N 112/у). При этом отмечают:
а) предприятие-изготовитель туберкулина, номер серии, срок
годности; б) дату проведения пробы; в) введение препарата в правое
или левое предплечье; г) результат пробы - в виде размера
инфильтрата (папулы) в мм; при отсутствии инфильтрата указывают
размер гиперемии.
При поступлении ребенка в детский стационар, санаторий или

выписку из истории болезни обязательно переносят все данные о
предыдущих внутрикожных туберкулиновых пробах. Сведения о

специальные учебные заведения (ПТУ, техникумы, училища), в ВУЗ.
При правильной организации мероприятий по раннему выявлению
туберкулеза ежегодно туберкулинодиагностикой должно охватываться
90-95% детского и подросткового населения административной
территории.
Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л безвредна как для здоровых детей и
подростков, так и для лиц с различными соматическими
заболеваниями. Однако, перенесенные заболевания и предшествующие
прививки могут влиять на чувствительность кожи ребенка к
туберкулину, усиливая или ослабляя ее. Это затрудняет последующую
интерпретацию динамики чувствительности к туберкулину и является
основой при определении перечня противопоказаний.
Противопоказания для постановки туберкулиновых проб с 2 ТЕ в
период массовой туберкулинодиагностики:
- кожные заболевания, острые и хронические инфекционные и
соматические заболевания (в том числе эпилепсия) в период
обострения;
- аллергические состояния, ревматизм в острой и подострой
фазах, бронхиальная астма, идиосинкразии с выраженными кожными
проявлениями в период обострения.
С целью выявления противопоказаний врач (медицинская сестра)
перед постановкой туберкулиновых проб проводит изучение
медицинской документации, а также опрос и осмотр подвергаемых
пробе лиц. Не допускается проведение пробы Манту в тех детских
коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям. Пробу
Манту ставят через 1 месяц после исчезновения клинических
симптомов или сразу после снятия карантина.
Профилактические прививки также могут влиять на
чувствительность к туберкулину. Исходя из этого,
туберкулинодиагностику необходимо планировать до проведения
профилактических прививок против различных инфекций (АКДС, кори и
т.д.). В случаях, если по тем или иным причинам пробу Манту
производят не до, а после проведения различных профилактических
прививок, туберкулинодиагностика должна осуществляться не ранее,
чем через 1 месяц после прививки.

5.2. Проведение и интерпретация пробы Манту
с 2 ТЕ ППД-Л у детей и подростков

С целью раннего выявления туберкулеза пробу Манту с 2 ТЕ
ставят всем вакцинированным против туберкулеза детям с
12-месячного возраста и подросткам ежегодно независимо от
предыдущего результата.
Детям, не привитым вакциной БЦЖ в период новорожденности при
сохранении медицинских противопоказаний, пробу Манту ставят 2 раза
в год, начиная с 6-ти месячного возраста до получения ребенком
прививки вакциной БЦЖ-М. Пробу Манту проводят на внутренней
поверхности предплечья: правое и левое предплечье чередуют.
Рекомендуется проведение туберкулиновой пробы осуществлять в одно
и то же время года, преимущественно осенью.
С целью установления первичного инфицирования при массовой
туберкулинодиагностике необходимо направлять к фтизиатру следующих
детей:
- с подозрением на "вираж" туберкулиновых проб;
- с усиливающейся чувствительностью к туберкулину;
- с гиперергической чувствительностью к туберкулину.
Дети, направляемые к фтизиатру, должны иметь при себе
сведения:
- о вакцинации (ревакцинации БЦЖ);
- о результатах туберкулиновых проб по годам;
- о контакте с больным туберкулезом;
- о флюорографическом обследовании окружения ребенка;
- о перенесенных хронических и аллергических заболеваниях;
- о предыдущих обследованиях у фтизиатра;
- данные клинико-лабораторного обследования (общий анализ
крови и мочи);
- заключение соответствующих специалистов при наличии
сопутствующей патологии.
При решении врачом вопроса о том, связана ли положительная
реакция на туберкулин у ребенка (подростка) с инфицированием МБТ
или она отражает послевакцинную аллергию, следует учитывать:
- интенсивность положительной туберкулиновой реакции;
- количество полученных прививок БЦЖ;
- наличие и размер послевакцинных рубчиков;
- срок, прошедший после прививки;
- наличие или отсутствие контакта с больным туберкулезом;
- наличие клинических признаков заболевания.
При интерпретации динамики чувствительности к туберкулину
следует также учитывать, что на интенсивность реакций на пробу
Манту может влиять ряд факторов, определяющих общую реактивность
организма: наличие соматической патологии, общая аллергическая
настроенность организма, фаза овариального цикла у девушек,
индивидуальный характер чувствительности кожи, сбалансированность
питания ребенка и пр. Выраженное воздействие на результаты
массовой туберкулинодиагностики оказывают неблагоприятные
экологические факторы: повышенный радиационный фон, наличие
вредных выбросов химических производств и т.д. На результаты
туберкулинодиагностики могут влиять различные нарушения в методике
ее проведения: применение нестандартного и некачественного
инструментария, погрешности в технике постановки и чтения
результатов пробы Манту, нарушение режима транспортирования и
хранения туберкулина.
Инфицированными МБТ следует считать лица, у которых, при
наличии достоверных данных о динамике чувствительности к
туберкулину по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л, отмечают:
- впервые положительную реакцию (папула 5 мм и более), не
связанную с иммунизацией вакциной БЦЖ ("вираж");
- стойко (на протяжении 4-5 лет) сохраняющуюся реакцию с
инфильтратом 12 мм и более;
- резкое усиление чувствительности к туберкулину (на 6 мм и
более) в течение одного года (у туберкулиноположительных детей и
подростков);
- постепенное, в течение нескольких лет, усиление
чувствительности к туберкулину с образованием инфильтрата
размерами 12 мм и более.
Все дети (старше трех лет), у которых произошел переход ранее
отрицательных туберкулиновых реакций в положительные, а также дети
с усиливающейся чувствительностью к туберкулину при наличии
контакта с больным туберкулезом, после исключения активного
туберкулезного процесса, берутся на учет ПТД по VI группе.
Первая положительная реакция на туберкулин у двух-трехлетнего
ребенка может быть проявлением поствакцинальной аллергии. Избежать
случаев гипо- или гипердиагностики при решении вопроса о
необходимости наблюдения в противотуберкулезном диспансере
позволит объективная оценка состояния ребенка, эпидемиологического
анамнеза, а также динамическое наблюдение за ребенком в "0" группе
с повторной туберкулинодиагностикой через 3 месяца. Осмотр данных
детей проводят в учреждениях общей лечебной сети.
Нарастание чувствительности к туберкулину (в т.ч. и
гиперергические реакции) у детей и подростков с соматической
патологией, бактериальной инфекцией, аллергическими, частыми
простудными заболеваниями иногда связано не с инфицированием МБТ,
а с влиянием перечисленных неспецифических факторов. При трудности
интерпретации характера чувствительности к туберкулину дети также
подлежат предварительному наблюдению в "0" группе диспансерного
учета с обязательным проведением лечебно-профилактических
мероприятий на педиатрическом участке (гипосенсибилизация, санация
очагов инфекции, дегельминтизация, достижения периода ремиссии при
хронических заболеваниях) под контролем детского фтизиатра.
Повторное обследование в диспансере проводят через 1-3 месяца.
Снижение после неспецифического лечения чувствительности к
туберкулину свидетельствует о неспецифическом характере аллергии.
Детям с частыми клиническими проявлениями неспецифической аллергии
пробу Манту 2ТЕ рекомендуется ставить на фоне приема
десенсибилизирующих средств в течение 7 дней (5 дней до постановки
и 2 дня после нее). Сохранение чувствительности к туберкулину на
прежнем уровне, либо ее дальнейшее нарастание, несмотря на
лечебно-профилактические мероприятия, подтверждает инфекционный
характер аллергии и требует последующего диспансерного наблюдения
ребенка.
Диагностические мероприятия при постановке ребенка на учет в
диспансерную группу включают:
- туберкулинодиагностику (проба Манту с 2 ТЕ, накожная
градуированная проба);
- рентгено-томографическое обследование;
- общие клинические анализы крови и мочи.
Целью ежегодного проведения пробы Манту заведомо
инфицированным МБТ детям и подросткам является выявление лиц с
гиперергическими реакциями или с резким усилением реакций меньшего
размера, что указывает на риск развития локального туберкулеза.
С целью отбора детей и подростков для ревакцинации БЦЖ пробу
Манту с 2 ТЕ ППД-Л ставят в декретированных возрастных группах - 7
лет (0-1 классы средней школы) и 14 лет (8-9 классы). Ревакцинацию
проводят не инфицированным туберкулезом, клинически здоровым
лицам, с отрицательной реакцией на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

VI. ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА

Индивидуальная туберкулинодиагностика применяется для
диагностики локального туберкулеза по клиническим показаниям,
независимо от срока постановки предшествующей пробы.
Противопоказаний, кроме индивидуальной непереносимости
туберкулина, не имеется.
Диагностическую туберкулиновую пробу с использованием
очищенного туберкулина в стандартном разведении (2ТЕ) можно
проводить в противотуберкулезных диспансерах, детских
поликлиниках, соматических и инфекционных стационарах.
Диагностическую туберкулиновую пробу с использованием сухого
очищенного туберкулина (Приложение N 1) можно проводить только в
противотуберкулезных диспансерах, туберкулезных стационарах и
санаториях.

6.1. Основные показания для проведения
индивидуальной туберкулинодиагностики как
диагностического теста

Индивидуальная туберкулинодиагностика как диагностический тест
проводится в следующих случаях:
- при наличии хронических заболеваний различных органов и
систем с торпидным, волнообразным течением, при неэффективности
традиционных методов лечения и наличии дополнительных факторов
риска по инфицированию МБТ и заболеванию туберкулезом (контакт с
больным туберкулезом, отсутствие вакцинации против туберкулеза,
социальные факторы риска и т.д.);
- для определения активности туберкулезного процесса;
- для определения локализации туберкулезного процесса;
- для оценки эффективности проведенного противотуберкулезного
лечения.
Для индивидуальной диагностики используют пробу Манту с 2 ТЕ
очищенного туберкулина в стандартном разведении, накожная
градуированная проба, внутрикожные пробы Манту с различными
разведениями сухого очищенного туберкулина, определение
внутрикожного туберкулинового титра. Техника проведения данных
методик диагностики отражена в инструкции по применению аллергена
туберкулезного очищенного сухого.

6.2. Применение туберкулиновой пробы в группах риска
заболевания туберкулезом

Дети, нуждающиеся в постановке туберкулиновой пробы с 2 ТЕ 2
раза в год в условиях общей лечебной сети:
- больные сахарным диабетом, язвенной болезнью, болезнями
крови, системными заболеваниями, ВИЧ-инфицированные, получающие
длительную гормональную терапию (более 1 месяца);
- с хроническими неспецифическими заболеваниями (пневмонией,
бронхитом, тонзиллитом), субфебрилитетом неясной этиологии;
- не вакцинированные против туберкулеза, независимо от
возраста ребенка.
В приютах, центрах временной изоляции несовершеннолетних
правонарушителей, приемниках-распределителях и в других
учреждениях для детей и подростков из социальных групп риска, не
имеющих медицинской документации, туберкулиновую пробу Манту с 2
ТЕ ППД-Л проводят при поступлении ребенка в это учреждение и далее
2 раза в год в течение 2-х лет при непрерывном медицинском
наблюдении с последующим переходом на ежегодную
туберкулинодиагностику.
Детям и подросткам из социальных групп риска (включая
мигрантов и беженцев), имеющим медицинскую документацию при
оформлении в детские и подростковые коллективы, туберкулиновую
пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л проводят, если после предыдущей пробы
прошло более 6 месяцев, с последующей постановкой 1 раз в год при
регулярном медицинском наблюдении.
Все дети и подростки из социальных групп риска, имеющие
выраженную реакцию на туберкулин (папула размером 15 мм и более),
должны быть обследованы и наблюдаться в противотуберкулезных
диспансерах (в VI Б группе).

VII. НАБОР ИНСТРУМЕНТАРИЯ И МАТЕРИАЛОВ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ
ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКИ

1. Бикс размером 18x14 см со стерильными ватными шариками.
2. Туберкулиновые шприцы одноразового использования с тонкими
короткими иглами с коротким косым срезом.
3. Линейки миллиметровые длиной 100 мм из пластмассы.
4. Флакон емкостью 50 мл с нашатырным спиртом.
5. Флакон емкостью 50 мл с этиловым спиртом.
6. Иглы инъекционные N 0840 для извлечения туберкулина из
флакона.
7. Пинцеты анатомические длиной 15 см.

VIII. СОСТАВЛЕНИЕ ПЛАНА ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКИ И
РАСЧЕТ ПОТРЕБНОСТИ ОЧИЩЕННОГО ТУБЕРКУЛИНА
В СТАНДАРТНОМ РАЗВЕДЕНИИ

Составление плана туберкулинодиагностики в зоне обслуживания
амбулаторно-поликлинических учреждений осуществляют главные врачи
учреждений при участии противотуберкулезных диспансеров.
Сводный план, предусматривающий количество обследуемых детей,
подростков и взрослых, как с целью ранней диагностики, так и
отбора контингентов для ревакцинации БЦЖ по области, городу,
району, составляет центр государственного
санитарно-эпидемиологического надзора совместно с главными
педиатрами (терапевтами) и противотуберкулезными диспансерами.
В плане туберкулинодиагностики по области, городу, району
предусматривают:
учет всех детей, подростков и взрослых, подлежащих ежегодной
туберкулинодиагностике, с выделением возрастных групп, подлежащих
ревакцинации;
- календарный план обследования контингентов;
- подготовка медицинского персонала для проведения
туберкулинодиагностики;
- приобретение необходимого количества инструментария;
- расчет потребности в туберкулине.
Потребность в очищенном туберкулине в стандартном разведении
(2 ТЕ ППД-Л), исчисляют из расчета две дозы по 0,1 мл на каждого
обследуемого. При этом необходимо учитывать, что в ампуле
содержится 30 доз (3 мл), которые используют на постановку пробы
15 людям. Один литр туберкулина содержит 10 000 доз, которые
используют для обследования 5000 человек.

Обращаю внимание, что "При поступлении ребенка в детский стационар, санаторий или
санаторно-оздоровительное учреждение в историю развития,
медицинскую карту ребенка (ф. N 112/у или ф. N 026/у) или в
выписку из истории болезни обязательно переносят все данные о
предыдущих внутрикожных туберкулиновых пробах. Сведения о
профилактических прививках и результатах туберкулиновых проб
(форма N 063/у) передают в подростковые кабинеты
амбулаторно-поликлинических учреждений при достижении ребенком
15-летнего возраста, а также по месту учебы подростка - в средние
специальные учебные заведения (ПТУ, техникумы, училища), в ВУЗ."

Приложение № 1. Инструкция по централизованному контролю за диспансерным наблюдением больных туберкулезом
I. Общие положения
II. Централизованный контроль за впервые выявленными больными туберкулезом и больными с рецидивами туберкулеза
2.1. Централизованный контроль за диагностикой впервые выявленных больных туберкулезом
2.2. Централизованный контроль за лечением впервые выявленных больных туберкулезом
III. Централизованный контроль за контингентами больных туберкулезом
Централизованный контроль за лечением больных туберкулезом, состоящих на учете
IV. Контроль за оформлением свидетельств о смерти от туберкулеза
Приложение № 2. Инструкция по применению клинической классификации туберкулеза
I. Общая часть
II. Основные клинические формы туберкулеза
2.1. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков
2.2. Туберкулез органов дыхания
2.3. Туберкулез других органов и систем
III. Характеристика туберкулезного процесса
IV. Осложнения
V. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза
VI. Формулировка диагноза у больного туберкулезом
Приложение № 3. Инструкция по применению МКБ-10 для статистического учета туберкулеза
I. Общие положения
II. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятый пересмотр (том 1, часть 1); всемирная организация здравоохранения, Женева (1995 г.)
III. Российская клиническая классификация туберкулеза и коды МКБ-10
А. Основные клинические формы
Остаточные изменения после излеченного туберкулеза
IV. Дополнительное кодирование некоторых признаков и состояний больных активным туберкулезом
4.1. Дополнительный 5-ый знак. Кодирование форм и локализаций туберкулеза
4.2. Дополнительный 6-ой знак. Кодирование деструктивных изменений в тканях
4.3. Дополнительный 7-ой знак. Кодирование сочетанных поражений органов различной локализации
4.4. Дополнительный 8-ой знак. Кодирование хирургических операций
4.5. Дополнительный 9-ый знак. Кодирование осложнений туберкулеза
4.6. Дополнительный 10-ый знак. Кодирование выделения МБТ у больных с внелегочными локализациями туберкулеза
4.7. Примеры кодирования активного туберкулеза различных локализаций
V. Дополнительное кодирование последствий туберкулеза и состояний повышенного риска заболеваний туберкулезом. Последствия туберкулеза В90
5.1. Отдаленные последствия внелегочного туберкулеза
5.2. Отдаленные последствия туберкулеза органов дыхания
VI. Дополнительное кодирование некоторых состояний, связанных с туберкулезом
6.1. Результаты туберкулинодиагностики туберкулеза
6.2. Осложнения после введения вакцины БЦЖ
6.3. Контакт с больным туберкулезом и возможность заражения туберкулезом
6.4. Туберкулез сомнительной активности и дифференциально-диагностические случаи
6.5. Состояние выздоровления больных туберкулезом после применения хирургических методов лечения
6.6. Специальное скрининговое обследование с целью выявления туберкулеза органов дыхания
6.7. Вакцинация и ревакцинация против туберкулеза (БЦЖ)
Приложение № 4. Инструкция по применению туберкулиновых проб
I. Цель применения
1.1. Цели массовой туберкулинодиагностики
1.2. Цели индивидуальной туберкулинодиагностики
II. Препараты туберкулина
2.1. Очищенный туберкулин (ППД) - purified protein derivative (PPD)
2.2. Препараты для выявления антител к микобактериям туберкулеза
III. Техника проведения пробы Манту при массовой туберкулинодиагностике
IV. Оценка результатов пробы Манту с 2 ТЕ
V. Массовая туберкулинодиагностика у детей и подростков
5.1. Организация массовой туберкулинодиагностики
5.2. Проведение и интерпретация пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л у детей и подростков
VI. Индивидуальная туберкулинодиагностика
6.1. Основные показания для проведения индивидуальной туберкулинодиагностики как диагностического теста
6.2. Применение туберкулиновой пробы в группах риска заболевания туберкулезом
VII. Набор инструментария и материалов для проведения туберкулинодиагностики
VIII. Составление плана туберкулинодиагностики и расчет потребности очищенного туберкулина в стандартном разведении
Приложение № 1. Рекомендации по применению аллергена туберкулезного очищенного сухого (сухого очищенного туберкулина)
Приложение № 2. Рекомендации по применению аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении (раствора для внутрикожного введения)
Приложение № 5. Инструкция по вакцинации и ревакцинации против туберкулеза вакцинами БЦЖ и БЦЖ-М
I. Общая часть
II. Применение вакцины туберкулезной (БЦЖ) сухой для внутрикожного введения
III. Применение вакцины туберкулезной (БЦЖ-М) сухой (для щадящей первичной иммунизации)
IV. Осложнения после введения вакцины БЦЖ и БЦЖ-М
V. Организация вакцинации новорожденных
VI. Организация ревакцинации против туберкулеза
VII. Инструментарий для проведения пробы Манту перед ревакцинацией и для ревакцинации
VIII. Составление плана прививок и контроль его выполнения
Приложение. Карта регистрации больного с осложнением после иммунизации туберкулезной вакциной
Приложение № 6. Инструкция по химиотерапии больных туберкулезом
Приложение № 7. Инструкция по организации диспансерного наблюдения и учета контингентов противотуберкулезных учреждений
I. Группы диспансерного наблюдения и учета взрослых контингентов противотуберкулезных учреждений
II. Некоторые вопросы тактики диспансерного наблюдения и учета
2.1. Определение активности туберкулезного процесса
2.2. Бактериовыделители
2.3. Прекращение бактериовыделения (синоним "абациллирование")
2.4. Остаточные посттуберкулезные изменения
2.5. Деструктивный туберкулез
2.6. Обострение (прогрессирование)
2.7. Рецидив
2.8. Основной курс лечения больных туберкулезом
2.9. Отягощающие факторы
2.10. Формулировка диагноза
III. Группы диспансерного наблюдения и учета детских и подростковых контингентов противотуберкулезных учреждений
Приложение № 1. Извещение о взятии на учет противотуберкулезного учреждения (образец)
Приложение № 2. Извещение о снятии с учета противотуберкулезного учреждения (образец)
Приложение № 8. Положение об организации деятельности дневного стационара в противотуберкулезных учреждениях
I. Общие положения
II. Показания к пребыванию в отделении дневного стационара
2.1. Показания к пребыванию в отделении дневного стационара для взрослых больных
2.2. Показания к пребыванию в отделении дневного стационара для детей и подростков
III. Противопоказания для пребывания в дневном стационаре
Приложение № 9. Инструкция по организации деятельности бактериологических лабораторий противотуберкулезных учреждений
I. Общая часть
II. Организация и этапы лабораторной диагностики туберкулеза
III. Структура и функции бактериологических лабораторий противотуберкулезных учреждений
3.1. Бактериологические лаборатории (I уровень)
3.2. Бактериологические лаборатории (II уровень)
3.3. Бактериологические лаборатории (III уровень) - референс-лаборатории федеральных округов
3.4. Бактериологические лаборатории (IV уровень) - федеральная референс-лаборатория Минздрава России
IV. Контроль качества лабораторной диагностики туберкулеза
Приложение № 10. Инструкция по унифицированным методам микроскопических исследований для выявления кислотоустойчивых микобактерий в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений
I. Общие положения
II. Показания и противопоказания к применению метода
III. Возможности метода микроскопического исследования при выявлении кислотоустойчивых микобактерий
IV. Организация рабочего места и оборудование для микроскопических исследований
V. Режимы и кратность микроскопического обследования пациентов
VI. Сбор диагностического материала
VII. Хранение и транспортировка диагностического материала
VIII. Правила работы с диагностическим материалом
8.1. Прием диагностического материала
8.2. Техника безопасности при работе с диагностическим материалом
8.3. Оценка качества и количества мокроты
IX. Приготовление мазков для микроскопических исследований
9.1. Оборудование и реактивы для приготовления мазков из диагностического материала при окраске по методу Ziehl-Neelsen
9.2. Подготовка предметных стекол
9.3. Приготовление мазков из нативного материала
9.4. Фиксация мазков
X. Методы окраски диагностических препаратов
10.1. Окраска препаратов для световой микроскопии по методу Ziehl-Neelsen
10.2. Оборудование и реактивы для окраски по методу Ziehl-Neelsen
10.3. Окраска препаратов для люминесцентной микроскопии
10.4. Оборудование и реактивы для окраски флюорохромными красителями
XI. Техника микроскопического исследования препарата
11.1. Оборудование и реактивы для проведения микроскопического исследования препаратов, окрашенных по методу Ziehl-Neelsen
11.2. Морфологические характеристики кислотоустойчивых микобактерий при окраске по методу Zlehl-Neelsen
11.3. Оборудование и реактивы для проведения микроскопического исследования препаратов, окрашенных флюорохромными красителями
11.4. Порядок проведения микроскопического исследования
XII. Причины ошибок при микроскопических исследованиях
12.1. Ошибки при выполнении лабораторных процедур
XIII. Учет результатов микроскопического исследования
13.1. Учет результатов микроскопического исследования при окраске по методу Ziehl-Neelsen
13.2. Учет результатов микроскопического исследования при окраске флюорохромными красителями
XIV. Контроль качества микроскопического выявления кислотоустойчивых микобактерий
14.1. Внутрилабораторное обеспечение качества микроскопических исследований
14.2. Внешняя оценка качества микроскопических исследований с использованием контрольных образцов
14.3. Повторный анализ клинических образцов и препаратов в лабораториях более высокого уровня
14.4. Инспекционный контроль качества микроскопических исследований
14.5. Организация и управление работой лаборатории
Приложение № 1. Рекомендуемый список оборудования и реактивов для микроскопических исследований
Приложение № 2. Сопроводительный лист при транспортировке диагностического материала в микроскопическую лабораторию
Приложение № 3. Рекомендации по настройке и эксплуатации микроскопа для исследования в проходящем свете
Приложение № 11. Инструкция по унифицированным методам микробиологических исследований при выявлении, диагностике и лечении туберкулеза
I. Роль лабораторий при выявлении, диагностике и лечении больных туберкелезом
II. Диагностический материал
2.1. Сбор диагностического материала
2.2. Консервация и транспортировка диагностического материала
2.3. Хранение и транспортировка культурального материала
2.4. Правила работы с диагностическим материалом
III. Микроскопические исследования для выявления кислотоустойчивых микобактерий
3.1. Подготовка материала для микроскопического исследования на кислотоустойчивые микобактерии
3.2. Приготовление мазков для микроскопических исследований
3.3. Методы окраски диагностических мазков
3.4. Техника микроскопического исследования препарата
3.5. Причины ошибок при микроскопических исследованиях
3.6. Учет результатов микроскопического исследования при окраске флюорохромными красителями
3.8. Контроль качества микроскопических исследований для выявления кислотоустойчивых микобактерий
3.9. Организация и управление работой лаборатории. Общие правила безопасности при организации исследований
IV. Культуральные методы исследования микобактерий комплекса М.tuberculosis
4.1. Принципы предпосевной обработки диагностического материала
4.2. Материалы, не нуждающиеся в деконтаминации
4.3. Техника посева и инкубации, оценка и учет результатов
4.4. Питательные среды
4.5. Оценка и учет результатов посева диагностического материала
V. Дифференциация микобактерий комплекса Mycobaterium tuberculosis
5.1. Предварительная идентификация комплекса Mycobaterium tuberculosis
5.2. Основные биохимические тесты идентификации М.tuberculosis
5.3. Дополнительные биохимические тесты
VI. Определение лекарственной устойчивости микобактерий к противотуберкулезным препаратам
6.1. Виды лекарственной устойчивости
6.2. Критерии лекарственной устойчивости
6.3. Метод абсолютных концентраций
6.4. Альтернативные методы определения лекарственной устойчивости микобактерий
Приложение № 12. Рекомендации по противоэпидемическим мероприятиям в очагах туберкулеза
I. Общие положения
II. Очаги туберкулеза
III. Регистрация и учет очагов туберкулеза
IV. Первичное эпидемиологическое обследование очага и проведение в нем противоэпидемических мероприятий
4.1. Общие положения
4.2. Содержание первичного обследования очага и первичных противоэпидемических мероприятий по месту жительства больного
4.3. Первичное обследование очага и противоэпидемические мероприятия по месту работы или учебы больного
4.4. Противоэпидемические мероприятия в детских и других приравненных к ним учреждениях
4.5. Особенности противоэпидемических мероприятий на территориях с небольшой плотностью населения (сельская местность, отдаленные поселки)
4.6. Особенности противоэпидемических мероприятий в очагах зоонозного туберкулеза
V. Динамическое наблюдение за очагами и снятие их с эпидемиологического учета
VI. Дезинфекционные мероприятия в очагах туберкулеза
6.1. Текущая дезинфекция в очагах туберкулеза
6.2. Заключительная дезинфекция в очагах туберкулеза
Приложение № 1. Классификация очагов туберкулеза, частота их патронажа и объем дезинфекционных мероприятий
Приложение № 2. Образец карты эпидемиологического обследования и наблюдения за очагом туберкулеза
Приложение № 3. Рекомендации по технологии применения дезинфицирующих средств в очагах туберкулеза, формы и методы контроля за эффективностью дезинфекции
I. Дезинфицирующие средства и приготовление растворов
II. Технология обеззараживания объектов среды в очагах туберкулеза
III. Правила приготовления растворов препарата
IV. Бактериологический контроль за эффективностью дезинфекции, включая и камерную
V. Методика отбора проб (смывов) для бактериологического контроля текущей и заключительной дезинфекции
VI. Методика проведения бактериологического контроля камерной дезинфекции
Приложение № 13. Положение об организации деятельности консультативно-диагностических и реабилитационных центров для детей с различными проявлениями туберкулезной инфекции
Консультативно-диагностический центр по детскому туберкулезу
1. Общие положения
2. Организация работы КДЦ
Центры реабилитации детей с различными проявлениями туберкулезной инфекции на базе туберкулезного санатория
1. Общие положения
2. Организация работы реабилитационных центров

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ N 109

О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

В структуре клинических форм туберкулеза стало больше пациентов, страдающих распространенными, запущенными и осложненными формами, а также больных, выделяющих лекарственно-устойчивые микобактерии туберкулеза, снизилась эффективность лечения больных туберкулезом.
Основные мероприятия по реализации стратегии противотуберкулезной помощи населению Российской Федерации определены подпрограммой “Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России” федеральной целевой программы “Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002-2006 годы)”, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации N 790 от 13 ноября 2001 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001 г., N 49, ст. 4620).
Наметившаяся в 2001 году стабилизация эпидемических показателей по туберкулезу показывает эффективность проводимых противотуберкулезных мероприятий и необходимость дальнейшего развития системы оказания противотуберкулезной помощи населению Российской Федерации.
Во исполнение Федерального закона от 18 июня 2001 г. N 77-ФЗ “О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации”, (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 26, ст. 2581), Постановления Правительства Российской Федерации от 13 ноября 2001 г. N 790 “О реализации Федерального закона “О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации” и в целях эффективной реализации подпрограммы “Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России” федеральной целевой программы “Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002-2006 годы)”, а также совершенствования стратегии и тактики организации противотуберкулезных мероприятий

ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить:
1.1. Инструкцию по централизованному контролю за диспансерным наблюдением больных туберкулезом (Приложение N 1).
1.2. Инструкцию по применению клинической классификации туберкулеза (Приложение N 2).
1.3. Инструкцию по применению МКБ-10 для статистического учета туберкулеза (Приложение N 3).
1.4. Инструкцию по применению туберкулиновых проб (Приложение N 4).
1.5. Инструкцию по вакцинации и ревакцинации против туберкулеза вакциной БЦЖ и БЦЖ-М (Приложение N 5).
1.6. Инструкцию по химиотерапии больных туберкулезом (Приложение N 6).
1.7. Инструкцию по организации диспансерного наблюдения и учету контингентов противотуберкулезных учреждений (Приложение N 7).
1.8. Положение об организации деятельности дневного стационара в противотуберкулезных учреждениях (Приложение N 8).
1.9. Инструкцию по организации деятельности бактериологических лабораторий противотуберкулезных учреждений (Приложение N 9).
1.10. Инструкцию по унифицированным методам микроскопических исследований для выявления кислотоустойчивых микобактерий в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений (Приложение N 10).
1.11. Инструкцию по унифицированным методам микробиологических исследований при выявлении, диагностике и лечении туберкулеза (Приложение N 11).
1.12. Рекомендации по противоэпидемическим мероприятиям в очагах туберкулеза (Приложение N 12).
1.13. Положение об организации деятельности консультативно-диагностических и реабилитационных центров для детей с различными проявлениями туберкулезной инфекции (Приложение N 13).

Приказом 109 туберкулез признан как заболевание, имеющее тенденцию к широкому распространению и усилению устойчивости к лекарственным препаратам и потому представляющее повышенную социальную опасность . Это диктует необходимость принятия экстренных адекватных мер.

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.03.2003 года носит название «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации».

Его нормативной базой является федеральный закон 2001 года «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской федерации», а также ряд постановлений и программ Правительства РФ.

В преамбуле приказа констатируется неблагополучная ситуация по туберкулезу, которая выражается в увеличении в разы численности больных и умерших от него. Особо тревожная ситуация сложилась в местах лишения свободы, которые стали рассадниками этого заболевания. Вызывает беспокойство и рост числа больных среди детей. По этой причине необходимы действия по локализации очагов заболеваний, увеличения эффективности лечения пациентов и профилактике распространения этого заболевания.

Туберкулез — болезнь социального неблагополучия. Этот тезис подтверждается многими годами мониторинга и борьбы с распространением этого заболевания. Следовательно, борьба с туберкулезом должна быть направлена на устранение условий для его возникновения и распространения. Принятые в этих направлениях меры дают быстрый результат. Законом констатируется улучшение эпидемических показателей, проявившихся к 2001 году. Это вселяет надежду и позволяет совершенствовать противотуберкулезную работу с населением.

Вернуться к оглавлению

Основные положения приказа

Как следует из Приказа № 109, снижение заболеваемости населения может быть обеспечено следующими мерами.

Сбором и анализом информации об эпидемиологическом состоянии по туберкулезу.

Для обеспечения информированности о процессах и ситуациях утверждены следующие инструкции:

1.1. регламентирующая централизованный контроль диспансеризации больных туберкулезом;
1.2. посвященная классификации туберкулеза по ряду признаков;
1.3. определяющая порядок и содержание статистического учета эпидемиологического состояния по туберкулезу.

Диспансеризацией и ранней диагностикой.

Данные меры призваны обеспечить снижение уровня распространения опасного заболевания. Они обеспечиваются следующими нормативами инструктивного характера:

1.4. регламентирующие использование туберкулиновых проб;
1.5. определяющие порядок и содержание вакцинаций;
1.7. регламентирующие процесс диспансеризации и работу организаций, занимающихся диспансеризацией;
1.12. определяющие действия в центрах эпидемий;
1.13. регламентирующие работу центров, занимающихся консультацией, диагностикой и реабилитацией детей, страдающих туберкулезом в различных его проявлениях или принадлежащих к группам риска.

Организацией лечения и обследования.

Данная группа мер направлена на полное излечение, снижение остроты патологического процесса и минимизации летальных исходов. Данный блок мер обеспечивается следующими инструкциями и положениями:

1.6. посвященными проблеме применения химиотерапии в противотуберкулезных мероприятиях;
1.8. определяющими характер работы дневного стационара в специализированных организациях;
1.9. регламентирующими работу лабораторий, занимающихся бактериологическими исследованиями в области туберкулеза;
1.10. унифицирующими методы диагностики кислотоустойчивых микобактерий в условиях специализированных лечебных и профилактических организаций;
1.11. как и предыдущий документ, данная инструкция посвящена унификации методов лабораторной диагностики, но уже в области определения туберкулеза и способов его лечения.

В 2009 году Минздравсоцразвития России издал приказ № 855, согласно которому в приказ № 109 были внесены изменения. Поправки касались приложения № 4, которое содержит инструкцию, регламентирующую применение туберкулиновых проб. Эта инструкция была дополнена подробными рекомендациями по использованию специального туберкулезного аллергена для диагностики туберкулеза с помощью внутрикожного введения стандартного раствора. Данные рекомендации содержат описание препарата, характер его применения и порядок действий при положительной или отрицательной реакции на введение этого препарата.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

приказ №109 от 21.03.2003

О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации.

Эпидемическая ситуация по туберкулёзу в Российской Федерации осложнилась в начале девяностых годов. Численность впервые выявленных больных туберкулёзом по сравнению с 1990 г. Увеличилась к 2003 г. Более чем в 2 раза, в 1,5 раза возросла смертность по причине туберкулёза, выросла заболеваемость туберкулёзом среди детского населения. Особенно тяжёлая ситуация сложилась в пенитенциарных учреждениях
В структуре клинических форм туберкулёза стало больше пациентов, страдающих распространёнными, запущенными и осложненными формами, а также больных, выделяющих лекарственноустойчивые микобактерии туберкулёза, снизилась эффективность лечения больных туберкулёзом.
Основные мероприятия по реализации стратегии противотуберкулёзной помощи населению Российской Федерации определены программой «Неотложные меры борьбы с туберкулёзом в России» федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002-2006 годы)», утверждённой постановлением правительства Российской Федерации № 790 от 13 ноября 2001 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001 г., №49, ст. 4620).
Наметившаяся в 2001 году стабилизация эпидемических показателей по туберкулёзу показывает эффективность проводимых противотуберкулёзных мероприятий и необходимость дальнейшего развития системы оказания противотуберкулёзной помощи населению Российской Федерации.
Во исполнение Федерального закона от 18 июня 2001 г. № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулёза в Российской Федерации», (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, № 26, ст. 2581), Постановления Правительства Российской Федерации от 13 ноября 2001 г. №790 «О реализации Федерального закона «О предупреждении распространения туберкулёза в Российской Федерации» и в целях эффективной реализации программы «Неотложные меры по борьбе с туберкулёзом в России», федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002-2006 годы)», а также совершенствования стратегии и тактики организации противотуберкулёзных мероприятий

Утвердить:
1.1. Инструкцию по централизованному контролю за диспансерным наблюдением больных туберкулёзом (Приложение №1).
1.2. Инструкцию по применению клинической классификации туберкулёза (Приложение №2).
1.3. Инструкцию по применению МКБ – 10 для статистического учёта туберкулёза (Приложение №3).
1.4. Инструкцию по применению туберкулиновых проб (Приложение №4).
1.5. Инструкцию по вакцинации и ревакцинации против туберкулёза БЦЖ и БЦЖ-М (Приложение №5)
1.6. Инструкцию по химиотерапии больных туберкулёзом (Приложение №6).
1.7. Инструкцию по организации диспансерного наблюдения и учёту контингентов противотуберкулёзных учреждений (Приложение №7).
1.8. Положение об организации деятельности дневного стационара в противотуберкулёзных учреждениях (Приложение №8).
1.9. Инструкцию по организации деятельности бактериологических лабораторий противотуберкулёзных учреждений (приложение №9).
1.10. Инструкцию по унифицированным методам микроскопических исследований для выявления кислотоустойчивых микобактерий в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений (Приложение №10).
1.11. Инструкцию по унифицированным методам микробиологических исследований при выявлении, диагностике и лечении туберкулёза (Приложение №11).
1.12. Рекомендации по противоэпидемическим мероприятиям в очагах туберкулёза (Приложение №12).
1.13. Положение об организации деятельности консультативно-диагностических и реабилитационных центров для детей с различными проявлениями туберкулёзной инфекции (Приложение №13).

Цели и задачи туберкулинодиагностики согласно действующему в России 109 приказу МЗ

109 приказ по туберкулёзу–нормативный документ, подготовленный Министерством здравоохранения РФ в 2003 г. и представленный с изменениями на 05.06.2017 г. Целью его создания является организация на государственном уровне мероприятий по борьбе с опаснейшим недугом – туберкулёзом. Об этом говорит полное название документа–«О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации».

В целях усиления контроля над распространением болезни среди всех групп населения,модернизации и улучшения методов борьбы с ним, приказом №109 от 21.03.2003 г. с поправками и дополнениями, внесённымидокументамиМинздравсоцразвития России от 29.10. 2009 г. N 855 и. N 297 от 05.06.2017 г, утверждается ряд Положений и Инструкций.

Основные пункты нормативного документа, касающиеся мер по снижению уровня заболеваемости

Туберкулёз является трудноизлечимой и коварной болезнью, ситуация с распространением которой, сильно ухудшилась к 2003 году. Увеличилось количество больных среди взрослых, и соответственно, возрос уровень детской заболеваемости, наблюдается неуклонный рост показателей смертности, среди клинических форм стали преобладать тяжёлые и запущенные случаи.С целью организации мероприятий, направленных на борьбу с патологией, и контролю за их выполнением на всех региональных уровнях, Приказом №109 утверждены нормы, рассматривающие вопросы организации диспансерного лечения больных туберкулёзом и обеспечения централизованного контроля за работой этой системы в России (Приложение №1 к Приказу).

Данный пункт документа освещает:

основные принципы организации системы централизованного контроля (СЦК) – унификацию и дифференциацию обнаружения, диагностики и терапии туберкулёза;

преимущества СЦК – возможность значительного улучшения качественных показателей работы медперсонала и постоянное повышение уровня квалификации врачей и медсестёр;

основные направления и принципы организации работы на всех региональных уровнях.

Данная Инструкция посвящена рассмотрению следующих вопросов:

Многоуровневого контроля за больными с различными формами и стадиями патологического процесса.

Организации медицинского сопровождения разных контингентов больных.

Осуществления терапевтических мероприятий для пациентов с хронической стадией патологии.

Правил оформления и выдачидокументов о смерти.

Приложение номер два рассматривает особенности классификации клинических форм туберкулёза.

Основными принципами, на которых построена данная система разделения патологии на классы являются:

характеристики протекания патологического процесса – место локализации очагов поражения, их обширность и распространённость;

стадия заболевания;

наличие или отсутствие выделения микроорганизмов возбудителя в окружающую среду.

Данная инструкция подробно описывает клинические признаки и картину туберкулёзного процесса различных форм и локализаций.

Согласно принятой классификации заболевание разделяют:

По расположению очагов – туберкулёз дыхательных органов (лёгких, внутригрудных лимфатических узлов, бронхиального дерева и трахеи), а также туберкулёзное поражение прочих органов (мозговых оболочек, мочевыводящих путей, костей и позвоночника, кишечника, глаз и другие).Также даётся характеристика распространения поражения по сегментам и долям лёгкого либо отделам другого органа.
По стадии протекания патологии – инфильтрация, распад, обсеменение, рассасывание, уплотнение, обызвествление, рубцевание.
Распространение туберкулёзной палочки в окружающую среду – (выделение есть МБТ+) и (выделения нет МБТ-).

Данная Инструкция также освещает возможные осложнения туберкулёза и изменения в тканях поражённых органов после излечения болезни.

В данном приложении содержатся подробные разъяснения, касающиеся корректных формулировок при составлении диагноза для пациентов, больных туберкулёзом.

В третьем приложении даются рекомендации по применению Международной классификации болезней (МКБ-10) для обеспечения углублённого статистического учёта данных по туберкулёзу и возможности обеспечения сравнительного анализа и оценки качества терапевтических мероприятий в разных регионах РФ.

Своевременная и качественная диагностика – путь к оздоровлению населения

Приложение №4 к приказу по туберкулёзу № 109 от МЗ РФ – это подробнейшая инструкция по применению туберкулиновых проб. В данном пункте рассмотрены основные цели и задачи, которые решает туберкулинодиагностика.

Данный пункт приказа отвечает на вопросы:

что такое туберкулиновая проба Манту;

для чего проводится массовая и индивидуальная диагностика туберкулёза;

что такое туберкулин, что представляет собой его действующее вещество, и какие разновидности данного препарата применяют на сегодняшний день;

каким образом ставят пробу (рассматриваются технические подробности постановки пробы);

как и через сколько времени после инъекции оценивается реакция Манту;

какими могут быть противопоказания к проведению туберкулинового теста и имеются ли побочные эффекты после введения лекарства;

какие мероприятия и обследования проводят в случае положительной реакции Манту.

Данный пункт Приказа №109 также посвящён правилам и рекомендациям по составлению плана туберкулинодиагностики.

Организация деятельности бактериологических лабораторий рассмотрена в Положении №9 к приказу.

Приложение №10 посвящено рассмотрению методик микроскопических исследований, необходимых для своевременного и качественного выявления кислотоустойчивых микобактерий туберкулёза в диагностическом материале, взятом у больных.

Положение 11 рассматривает методы микробиологических исследований, необходимые для определения лекарственной устойчивости выявленного в процессе диагностики возбудителя туберкулёза и поиска оптимальной схемы лечения для пациента.

Вакцинация населения – необходимая мера по борьбе с заболеванием

В Приложении №5 к приказу Министерства здравоохранения РФ №109 от 21.03.2003 г. находится Инструкция по противотуберкулёзной вакцинации и ревакцинации БЦЖ и БЦЖ-М штаммами.

В данном подпункте приказа рассмотрены:

требования к проведению вакцинации новорождённых;

особенности применения вакцин БЦЖ и БЦЖ-М;

правила и техника проведения прививок;

оценка реакции организма;

возможные осложнения после введения вакцины БЦЖ И БЦЖ-М;

алгоритм обследования ребёнка после вакцинации;

методы лечения поствакцинальных осложнений;

механизм проведения вакцинации новорожденных и его особенности;

правила составления плана БЦЖ-прививок и контроль заего выполнением.

Какие дополнения и когда были внесены в приказ

Приложение №2 к Инструкции по применению туберкулиновых проб было включено в состав положений приказа №109 в соответствии с нормативным документом №855 от 29.10.2009 г. в связи с открытием нового метода диагностики туберкулёза известного как Диаскинтест. Данный раздел содержит подробное описание и рекомендации по применению рекомбинантного туберкулёзного аллергена, синтезированного на основе белков туберкулёзной палочки ESAT6 и CFP10.

В данном Приложении:

описывается новый препарат и его действующее вещество, а также вспомогательные компоненты;

сопоставляется чувствительность с туберкулиновой пробой Манту;

рассматриваются цели применения препарата Диаскинтест;

оговариваются противопоказания к применению данного диагностического средства и возможные побочные проявления;

указывается дозировка, способ введения препарата;

описывается алгоритм проведения оценки результатов и их расшифровка;

Кроме того, приказом Минздрава России от 05.06. 2017 года N 297 приостановлено действие рекомендаций по химеотерапии больных туберкулёзом.

Организация системы диспансеризации и центров диагностики

В целях контроля течения заболевания на разных его стадиях и при разнообразных формах патологии, для наблюдения за эффективностью лечения и выздоровления создаются группы диспансерного учёта.

Данный раздел содержит:

информацию о принципах формирования групп;

вопросы, касающиеся основных направлений и целей диспансеризации;

схемы организации учёта и наблюдения за взрослыми пациентами, детьми и подростками;

алгоритм процедур по обследованию детей и подростков, состоящих на учёте.

Организация лечения и профилактики

В целях оказания своевременной и неотложной медицинской помощи больным, повышения качества проводимых терапевтических мероприятий, Приложение №8 приказа №109 содержит информацию о принципах организации и регулировании деятельности отделений дневных стационаров.

Данный документ освещает следующие вопросы:

Порядок направления больных в отделение дневного стационара, их госпитализации и выписки.

Определяет функции, выполняемые такими отделениями.

Оговаривает показания и противопоказания к пребыванию больных в дневном стационаре.

В связи с высокой заболеваемостью в неблагополучных по туберкулёзу регионах, нарастанием агрессивных свойств возбудителя патологии и его усиливающейся устойчивостью к антибактериальным препаратам, в рамках программы по борьбе с опасной инфекцией разработан комплекс противоэпидемических мероприятий. Приложение №12 содержит рекомендации, касающиеся данных мер.

Этот пункт нормативного документа определяет:

характеристики очагов эпидемии и делит их на группы в зависимости от опасности заражения;
принципы регистрации и учёта неблагополучных регионов;
выявление мест вспышки заражения, их обследование и наблюдение за ними по месту жительства либо работы больного, в детских коллективах и учреждениях;
особенности разработки противоэпидемических мероприятий в конкретной местности;
порядок снятия с учёта мест вспышки эпидемии.

Профилактика распространения заболевания также включает мероприятия по проведению всех видов дезинфекции, что очень важно в предупреждении новых вспышек заболевания. Документ содержит ряд методических указаний по проведению процедур по обеззараживанию, а также выполнению функций наблюдения за результатами деятельности.

Организация и контроль работы консультативно-диагностических, а также центров по реабилитации для детей, значительно расширяет возможности программы по борьбе с туберкулёзной инфекцией. Вопросы создания таких центров освещены в Приложении №13.

Данный пункт приказа рассматривает:

цели и задачи создания таких центров;
основы формирования материальной и технической базы КДЦ;
организацию углублённых диагностических мероприятий;
систему наблюдения и контроля за пациентами, проходящими терапию в амбулаторныхусловиях;
возможности и особенности организации дневных стационарных отделений для детского контингента;

Немаловажной задачей в борьбе с патологией, протекающей в различных формах, и имеющей разную степень тяжести у маленьких пациентов, является создание детских центров на базе санаторных организаций.

Работа «школ здоровья»помогает путём проведения семинарских занятий, лекций и тренингов повысить степень осведомлённости среди детей и их родителей. В ходе занятий пациентам легче узнать о туберкулёзе и его последствиях, а также о мерах по профилактике заболевания.

Медработники находятся в особой группе риска по туберкулёзу, так как постоянно контактируют с пациентами, потенциально способными являться носителями инфекции. С целью недопущения распространения заболевания и профилактики его возникновения, приказом №1010 от 19.12.2016 г. на администрации медучреждений возложены обязательства по организации проведения обязательных профилактических осмотров на туберкулёз для всех работников данных организаций.

ПРИКАЗ Минздрава РФ от 21.03.2003 N 109 (ред. от 29.10.2009) «О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»

(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 29.10.2009 N 855)

Основные мероприятия по реализации стратегии противотуберкулезной помощи населению Российской Федерации определены подпрограммой «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002 — 2006 годы)», утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации N 790 от 13 ноября 2001 г. (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 49, ст. 4620).

Наметившаяся в 2001 году стабилизация эпидемических показателей по туберкулезу показывает эффективность проводимых противотуберкулезных мероприятий и необходимость дальнейшего развития системы оказания противотуберкулезной помощи населению Российской Федерации.

Во исполнение Федерального закона от 18 июня 2001 г. N 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 26, ст. 2581), Постановления Правительства Российской Федерации от 13 ноября 2001 г. N 790 «О реализации Федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» и в целях эффективной реализации подпрограммы «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002 — 2006 годы)», а также совершенствования стратегии и тактики организации противотуберкулезных мероприятий приказываю:

1.1. Инструкцию по централизованному контролю за диспансерным наблюдением больных туберкулезом (Приложение N 1).

1.2. Инструкцию по применению клинической классификации туберкулеза (Приложение N 2).

1.3. Инструкцию по применению МКБ-10 для статистического учета туберкулеза (Приложение N 3).

1.4. Инструкцию по применению туберкулиновых проб (Приложение N 4).

1.5. Инструкцию по вакцинации и ревакцинации против туберкулеза вакцинами БЦЖ и БЦЖ-М (Приложение N 5).

1.6. Инструкцию по химиотерапии больных туберкулезом (Приложение N 6).

1.7. Инструкцию по организации диспансерного наблюдения и учета контингентов противотуберкулезных учреждений (Приложение N 7).

1.8. Положение об организации деятельности дневного стационара в противотуберкулезных учреждениях (Приложение N 8).

1.9. Инструкцию по организации деятельности бактериологических лабораторий противотуберкулезных учреждений (Приложение N 9).

1.10. Инструкцию по унифицированным методам микроскопических исследований для выявления кислотоустойчивых микобактерий в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений (Приложение N 10).

1.11. Инструкцию по унифицированным методам микробиологических исследований при выявлении, диагностике и лечении туберкулеза (Приложение N 11).

1.13. Положение об организации деятельности консультативно-диагностических и реабилитационных центров для детей с различными проявлениями туберкулезной инфекции (Приложение N 13).

Приложение N 1
к Приказу Минздрава России
от 21 марта 2003 г. N 109

www.zakonprost.ru

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации

(с изменениями на 5 июня 2017 года)
___________
Документ не нуждается в госрегистрации Министерством юстиции Российской Федерации
Письмо Минюста Российской Федерации от 06.05.2003 N 07/4535-ЮД.
______________________________________________________________________________

____________________________________________________________________
Документ с изменениями, внесенными:
приказом Минздравсоцразвития России от 29 октября 2009 года N 855;
приказом Минздрава России от 5 июня 2017 года N 297.
____________________________________________________________________

Основные мероприятия по реализации стратегии противотуберкулезной помощи населению Российской Федерации определены подпрограммой «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России» федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002-2006 годы)», утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации N 790 от 13 ноября 2001 года (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001 год, N 49, ст.4620).

1.1. Инструкцию по централизованному контролю за диспансерным наблюдением больных туберкулезом (приложение N 1).

1.2. Инструкцию по применению клинической классификации туберкулеза (приложение N 2).

1.3. Инструкцию по применению МКБ-10 для статистического учета туберкулеза (приложение N 3).

1.4. Инструкцию по применению туберкулиновых проб (приложение N 4).

1.5. Инструкцию по вакцинации и ревакцинации против туберкулеза вакциной БЦЖ и БЦЖ-М (приложение N 5).

1.7. Инструкцию по организации диспансерного наблюдения и учету контингентов противотуберкулезных учреждений (приложение N 7).

1.8. Положение об организации деятельности дневного стационара в противотуберкулезных учреждениях (приложение N 8).

1.9. Инструкцию по организации деятельности бактериологических лабораторий противотуберкулезных учреждений (приложение N 9).

1.11. Инструкцию по унифицированным методам микробиологических исследований при выявлении, диагностике и лечении туберкулеза (приложение N 11).

1.13. Положение об организации деятельности консультативно-диагностических и реабилитационных центров для детей с различными проявлениями туберкулезной инфекции (приложение N 13).

Приложение N 1. Инструкция по централизованному контролю за диспансерным наблюдением больных туберкулезом

Приложение N 1
к приказу Минздрава России
от 21.03.2003 N 109

В основу системы централизованного контроля (СЦК) положено два принципа:

1) унификация мероприятий по выявлению, диагностике, лечению туберкулеза в соответствии с инструкцией по организации диспансерного наблюдения и учету контингентов противотуберкулезных учреждений;

2) дифференциация указанных мероприятий, позволяющая выработать индивидуальную схему наблюдения каждого больного в городской и сельской местности в зависимости от географических и экономических особенностей, состояния коммуникаций, особенностей быта и других социальных условий, характера туберкулезного процесса у пациента и т.д.

Централизованный контроль за противотуберкулезными мероприятиями обеспечивает высокое качество работы даже при разном уровне подготовки медицинского персонала и неполном укомплектовании штатов медицинских работников. Система централизованного контроля способствует постоянному повышению квалификации врачей, так как все случаи расхождения в диагнозе и тактике диспансерного наблюдения больного рассматривают коллегиально. Систематический контакт районного фтизиатра со специалистами головного противотуберкулезного диспансера представляет собой процесс взаимного обучения врачей и повышает ответственность фтизиатра.

Централизованный контроль за диспансерным наблюдением больных туберкулезом обеспечивает областной (окружной, краевой, республиканский, г.г.Москвы и Санкт-Петербурга) противотуберкулезный диспансер (далее — областной, окружной, краевой, республиканский ПТД). Аналогичные формы работы, но в меньшем объеме осуществляют городские, межрайонные диспансеры, а также районные диспансеры в своей зоне обслуживания.

ПТД обеспечивает контроль следующих мероприятий:

— микробиологическая диагностика туберкулеза;

— выявление, диагностика, лечение впервые выявленных больных туберкулезом и больных с рецидивами заболевания;

— диспансерное наблюдение за контингентами больных туберкулезом;

— оформление свидетельств о смерти от туберкулеза.

II. Централизованный контроль за впервые выявленными больными туберкулезом и больными с рецидивами туберкулеза

СЦК за наблюдением впервые выявленных больных и больных с рецидивами туберкулеза обеспечивает связь областного, окружного, краевого, республиканского ПТД с районными и городскими ПТД, туберкулезными кабинетами и отделениями, фельдшерско-акушерскими пунктами, со стационарами, санаториями, поликлиниками и другими лечебно-профилактическими учреждениями, в которых осуществляют выявление, наблюдение и лечение впервые выявленных больных туберкулезом и больных с рецидивами туберкулеза.

Мероприятия по обслуживанию впервые выявленных больных туберкулезом и больных с рецидивами туберкулеза состоят из контроля за выявлением, диагностикой, госпитализацией, систематическим обследованием больных, лечением на всех этапах, эффективностью лечения, изменением диагноза в процессе наблюдения.

2.1. Централизованный контроль за диагностикой впервые выявленных больных туберкулезом

Централизованный контроль (ЦК) за выявлением и диагностикой больных туберкулезом осуществляет областной (окружной, краевой, республиканский) ПТД. Аналогичные формы работы, но в меньшем объеме применяют крупные межрайонные диспансеры, а также районные диспансеры в своей зоне обслуживания.

С целью повышения качества выявления и диагностики при ПТД приказом главного врача создается центральная врачебная контрольная комиссия (ЦВКК). При небольшом количестве больных, находящихся под наблюдением учреждения, функции ЦВКК может выполнять и существующая клинико-экспертная комиссия (КЭК). Комиссия состоит из наиболее квалифицированных специалистов: фтизиатра (в том числе обслуживающего детское население), рентгенолога, хирурга, врача-методиста. Для замены временно отсутствующих постоянных членов предусматривают дублирующий состав комиссии. Комиссия заседает, в зависимости от объема работы, 1-3 раза в неделю в строго фиксированные дни, решения ее записывают в специально оформленный журнал. При регистрации в журнале каждому впервые выявленному больному и больному с рецидивом туберкулеза присваивают индивидуальный номер (регистрационный номер), который сохраняется за ним в течение всего периода диспансерного наблюдения. Регистрационный номер сообщают в учреждение (отделение, кабинет), направившее форму N 089 Т/У-2003. Комиссия осуществляет консультацию (очную или заочную) всех впервые выявленных больных туберкулезом и больных с рецидивами туберкулеза в субъекте Российской Федерации.

Заседания ЦВКК могут проводиться как на базе областного (окружного, краевого, республиканского, г.г.Москвы и Санкт-Петербурга) диспансера, так и в форме выездных заседаний, а также с использованием телекоммуникационных технологий. С учетом территориальных особенностей могут быть созданы несколько комиссий по кустовому принципу. В этом случае ЦВКК областного (окружного, краевого, республиканского, г.Москвы и Санкт-Петербурга) диспансера контролирует работу кустовых ЦВКК и берет на себя рассмотрение наиболее сложных случаев.

Противотуберкулезные диспансеры (отделения, кабинеты) направляют на рассмотрение ЦВКК следующую документацию: форму N 089 Т/У-2003, выписку из истории болезни (амбулаторной карты) и рентгенограммы. В сложных диагностических случаях проводится очная консультация больного. При необходимости комиссия рекомендует провести дополнительное обследование больного или направить его в областной (окружной, краевой, республиканский) противотуберкулезный диспансер для углубленного обследования. Результаты динамического наблюдения должны быть представлены на комиссию повторно в указанные сроки.

После установления диагноза активного туберкулеза заполняют извещение (форма N 089 Т/У-2003) и в трехдневный срок направляют в областной (окружной, краевой, республиканский) ПТД и центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора. Решение о постановке на диспансерный учет и снятии с него вручается (направляется) больному в письменной форме районным/участковым фтизиатром после подтверждения диагноза ЦВКК.

ЦВКК подтверждает, либо снимает диагноз активного туберкулеза. В случае снятия диагноза туберкулеза форма N 089 Т/У-2003 отзывается из центра госсанэпиднадзора районным/участковым фтизиатром. Формы N 089 Т/У-2003 на лиц, у которых снят диагноз туберкулеза, хранят в областном (окружном, краевом, республиканском) диспансере и используют для анализа диагностических ошибок.

Контроль за диагностикой и своевременным выполнением рекомендаций ЦВКК осуществляют с помощью картотеки, составленной по форме N 089 Т/У-2003. Карты в картотеке распределяют по сигнальной системе (по месяцам) в зависимости от намеченных сроков повторного представления материалов на консультацию;

Для предотвращения повторного взятия на учет в качестве впервые выявленных больных лиц, прибывших из других административных территории, запрос о больном направляется в противотуберкулезное учреждение по месту его последнего проживания.

Для предотвращения повторного взятия на учет больных с рецидивами, как впервые выявленных, в областном (окружном, краевом, республиканском) ПТД ведут учет лиц, снятых с наблюдения. Для этих целей используют архивные данные (формы N 089 Т/У-2003 (ранее форма N 281/У), систематизированные по алфавиту независимо от места жительства больного). Перед постановкой больного на диспансерный учет все заполненные формы N 089Т/У-2003 сопоставляют с этой картотекой. Оптимальным является использование для этих целей персонифицированной компьютерной базы данных.

Для исключения гипердиагностики рецидивов туберкулеза необходимо сохранять последние рентгено- и томограммы всех лиц, снятых с диспансерного наблюдения.

С целью уточнения диагноза туберкулеза и исключения гипердиагностики рецидивов ЦВКК в конце календарного года пересматривает документацию и вносит соответствующие коррективы в формы N 089 Т/У-2003 и N 30-4/у на всех впервые выявленных больных туберкулезом и больных с его рецидивом.

Деятельность ЦВКК тесно связана с курацией, которая осуществляется областным (окружным, краевым, республиканским) ПТД. Во время визитов в районы кураторы контролируют работу по выявлению и диагностике туберкулеза, своевременность представления информации о выявленных больных туберкулезом и выполнение решений ЦВКК.

2.2. Централизованный контроль за лечением впервые выявленных больных туберкулезом

Организация централизованного контроля (ЦК) за лечением впервые выявленных больных туберкулезом является одним из наиболее важных разделов. Задачи ЦВКК (КЭК) по ЦК за лечением следующие:

определение схемы и организационной формы лечения больного, профиля стационара;

своевременное внесение корректив в схему лечения и в диагноз в процессе лечения, подтверждение обоснованности предлагаемой лечащим врачом тактики ведения больного;

контроль соответствия режима химиотерапии, назначенного лечащим врачом, режиму, утвержденному данным приказом;

слежение за сроками от момента выявления больного туберкулезом до начала его лечения, сокращение перерывов при смене одного этапа лечения другим;

контроль своевременности и качества обследования больных туберкулезом в процессе лечения.

ЦК за лечением впервые выявленных больных туберкулезом осуществляют специалисты областного (окружного, краевого, республиканского) ПТД. В зависимости от местных особенностей и возможностей эту работу проводят врачи ЦВКК (КЭК) или методического кабинета, врачи амбулаторного приема областного (окружного, краевого, республиканского) ПТД, кураторы районов или специально выделенные врачи.

Контроль за лечением впервые выявленных больных туберкулезом на всех этапах обеспечивают с помощью картотеки или регистра. Оптимальным является использование для этих целей компьютерной техники с соответствующим программным обеспечением.

Районные и городские ПТД обязаны ежеквартально представлять в областной (окружной, краевой, республиканский) ПТД сведения о ходе лечения больных на протяжении всего курса лечения по формам, утвержденным Минздравом России.

В стационарах обеспечивается отбор больных для хирургического лечения. С этой целью ведут журнал консультаций хирурга (очных или заочных).

После окончания лечения врач стационара обязан в трехдневный срок направить в методический кабинет областного (окружного, краевого, республиканского) ПТД и участковому (районному) фтизиатру сигнальную карту и выписку с уточненным диагнозом и рекомендациями по дальнейшему лечению. Получив сигнальную карту, участковый (районный) фтизиатр сообщает в областной (окружной, краевой, республиканский) ПТД о продолжении лечения. Если эти сведения в течение двух недель не поступают в методический кабинет областного (окружного, краевого, республиканского) ПТД, то сигнальную карту повторно направляют участковому (районному) фтизиатру. Такая же система «обратной связи» должна существовать между районным фтизиатром и фельдшером фельдшерско-акушерского пункта.

Контроль за лечением больных туберкулезом осуществляется на всех этапах лечения: стационарном, санаторном и амбулаторном.

Интенсивную фазу лечения преимущественно проводят в условиях стационара. Для обеспечения непрерывного лечения рекомендуется до плановой выписки больного из стационара разработать план амбулаторного контролируемого лечения, включив его в выписной эпикриз.

Амбулаторное лечение может быть организовано:

— в центральной районной больнице (кабинет участкового фтизиатра) — для больных, проживающих в районном центре;

— на фельдшерско-акушерском пункте, в сельских участковых больницах, амбулаториях, с учетом удобства транспортного сообщения;

в отдельных случаях (по решению ЦВКК или КЭК) — на дому у больного.

Лечение проводят как в ежедневной, так и в интермиттирующей форме. К работе по проведению контролируемой химиотерапии могут привлекаться работники обществ Красного Креста, другие гуманитарные организации.

При невозможности продолжить лечение больных в амбулаторных условиях целесообразно продолжить лечение больного в стационаре (в том числе дневном), санатории.

Если в районе нет возможности провести качественное своевременное обследование с применением микробиологических и лучевых методов, больных направляют в областной (окружной, краевой, республиканский) ПТД.

Систематический контроль за ходом лечения и обследования дает возможность получить достоверную информацию о результатах лечения каждого больного за отчетный период.

III. Централизованный контроль за контингентами больных туберкулезом

Централизованный контроль наблюдения больных туберкулезом, состоящих на учете, аналогичен комплексу мероприятий, направленных на повышение качества диспансерного наблюдения впервые выявленных больных. Основные разделы работ выполняют врачи-кураторы областного (окружного, краевого, республиканского) ПТД под руководством заведующего диспансерным отделением или врача методического кабинета. Мероприятия по наблюдению за больными, состоящими на учете, включают контроль за диагностикой, лечением, переводом из группы диспансерного наблюдения, снятием с учета.

Для контроля за контингентами больных туберкулезом в областном (окружном, краевом, республиканском) ПТД организуют централизованную картотеку (по дублированным картам формы N 30-4/у или с использованием компьютерных технологий). Картотеку составляют по районам. Работу с картотекой в соответствии со специально составленным графиком осуществляют кураторы районов. Картотека позволяет проверять правильность составления годового отчета районным фтизиатром и исключает потерю информации о наблюдаемых контингентах, дает возможность контролировать качество диагностики и проводимое лечение, контролировать, а по некоторым районам и планировать перевод больного из группы в группу без выезда кураторов в район.

Сведения в картотеке уточняют во время выездов кураторов в район, а также в конце года при приеме годового отчета, когда врачи-методисты областного (окружного, краевого, республиканского) ПТД и районный фтизиатр сверяют оригиналы формы N 30-4/у с дубликатами и вносят соответствующие коррективы в обе карты.

Особое внимание уделяют контролю за «движением» контингентов больных туберкулезом, т.е. переводом больных из группы в группу. С этой целью районные (участковые) фтизиатры совместно с кураторами районов — специалистами областного (окружного, краевого, республиканского) ПТД составляют в начале года план-график перевода больных из группы в группу и снятия с учета. Систематически работая с картотекой, кураторы контролируют выполнение плана-графика. Для облегчения слежения за его своевременным выполнением карты в картотеке расставляют в зависимости от установленного срока перевода из одной группы в другую. При решении данной задачи должны по мере возможности использоваться компьютерные технологии. Для выполнения плана-графика «движения» контингентов в строго установленные сроки кураторы районов заблаговременно (за 3 месяца до указанного срока) направляют районному (участковому) фтизиатру напоминание о предстоящем переводе из одной группы в другую с указанием комплекса обследования для каждого больного.

Важным разделом работы является надзор за абациллированием больных туберкулезом, состоящих на учете. Система слежения за обследованием бактериовыделителей приведена в инструкции по организации диспансерного наблюдения и учета контингентов противотуберкулезных учреждений. Необходимо осуществлять четкую и своевременную связь и взаимодействие с органами госсанэпиднадзора.

Централизованный контроль за лечением больных туберкулезом, состоящих на учете

Контроль за лечением больных хроническими формами туберкулеза весьма трудоемок. Вместе с тем, систематический контроль повышает эффективность их лечения, особенно при множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза. Кураторы районов составляют план лечения больных хроническими формами туберкулеза на основании данных картотеки (форма N 30-4/у). Дальнейший контроль за лечением этой категории больных осуществляют аналогично методике, применяемой у впервые выявленных больных туберкулезом.

С целью повышения эффективности лечения больных хроническими формами туберкулеза хирурги составляют картотеку на всех больных (как имеющих показания к хирургическому лечению, так и без таковых), которую в дальнейшем используют для активного вызова больных на хирургическое лечение. Для обеспечения своевременных консультаций хирурга в каждом стационаре заводят специальный журнал, в котором еще в приемном отделении регистрируются все поступившие в отделения больные. Консультация хирурга проводится (с отметкой в журнале) не позднее чем через 30 дней с момента поступления больного в стационар.

IV. Контроль за оформлением свидетельств о смерти от туберкулеза

СЦК за оформлением свидетельств о смерти направлена на:

1) повышение достоверности показателя смертности больных от туберкулеза, которое достигают оперативным внесением корректив в случае неправильного заполнения врачом свидетельств о смерти (форма N 106/у);

2) повышение ответственности и уровня знания врачей в результате коллегиального разбора каждого случая смерти от туберкулеза и выявления ее причин.

Для упорядочения оформления свидетельств о смерти от туберкулеза органу управления здравоохранением субъекта Российской Федерации рекомендуется определить, что окончательное свидетельство о смерти от туберкулеза подписывает только специалист-фтизиатр. Районный фтизиатр направляет всю первичную документацию умершего от туберкулеза в областной (окружной, краевой, республиканский) ПТД.

Врач-методист ПТД один раз в месяц (за 10 дней до того как сведения направляют в Госкомстат России) копирует в областном, краевом, республиканском, окружном органе статистики свидетельства о смерти и анализирует их. Одновременно врач-методист сопоставляет данные свидетельств о смерти со сведениями формы N 089 Т/У-2003, формы N 30-4/у и присланной из районов первичной медицинской документацией. В случае расхождения диагноза областной (окружной, краевой, республиканский) ПТД срочно сообщает об этом специалистам, заполнявшим свидетельство о смерти от туберкулеза. Специалист при участии фтизиатра района обеспечивает заполнение нового свидетельства о смерти в установленном порядке.

У больного, не состоящего на учете в ПТД по I или II ГДУ, основная причина смерти «туберкулез» может быть поставлена лишь на основании патологоанатомического исследования.

Приложение N 2. Инструкция по применению клинической классификации туберкулеза

Приложение N 2
к приказу Минздрава России
от 21.03.2003 N 109

I. Общая часть

В основу клинической классификации туберкулеза, используемой в Российской Федерации, положены несколько принципов. Это клинико-рентгенологические особенности туберкулезного процесса (в том числе локализация и распространенность), его течение (т.е. фазы), наличие бактериовыделения.

Классификация состоит из четырех основных разделов: клинические формы туберкулеза, характеристика туберкулезного процесса, осложнения туберкулеза, остаточные изменения после излеченного туберкулеза.

1.1. Клинические формы туберкулеза различаются по локализации и клинико-рентгенологическим признакам с учетом патогенетической и патоморфологической характеристики туберкулезного процесса. Основными клиническими формами туберкулеза являются:

1.1.1. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков

1.1.2. Туберкулез органов дыхания

Первичный туберкулезный комплекс

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

Диссеминированный туберкулез легких

Очаговый туберкулез легких

Инфильтративный туберкулез легких

Кавернозный туберкулез легких

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

Цирротический туберкулез легких

Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема)

Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей

Туберкулез органов дыхания, комбинированный с профессиональными пылевыми заболеваниями легких (кониотуберкулез)

1.1.3. Туберкулез других органов и систем

Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы

Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов

Туберкулез костей и суставов

Туберкулез мочевых, половых органов

Туберкулез кожи и подкожной клетчатки

Туберкулез периферических лимфатических узлов

Туберкулез прочих органов

1.2. Характеристика туберкулезного процесса дается по локализации процесса, по клинико-рентгенологическим признакам и по наличию или отсутствию в диагностическом материале, полученном от больного, микобактерий туберкулеза (МБТ).

Локализация и распространенность: в легких по долям, сегментам, а в других органах по локализации поражения.

а) инфильтрации, распада, обсеменения;

б) рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления.

а) с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+);

б) без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ-).

1.3. Осложнения туберкулеза:

Кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, свищи и др.

1.4. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза:

а) органов дыхания:

фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз;

б) других органов:

рубцовые изменения в различных органах и их последствия, обызвествление и др.

II. Основные клинические формы туберкулеза

2.1. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков

Диагноз туберкулезной интоксикации устанавливают на основании данных туберкулинодиагностики (впервые положительные, усиливающиеся в процессе наблюдения и гиперергические реакции на туберкулин), клинических признаков заболевания при отсутствии локальных проявлений, определяемых рентгенологическими и другими методами исследований.

Туберкулезная интоксикация характеризуется активностью туберкулезной инфекции и сопровождается ухудшением общего состояния ребенка (подростка): периодическим повышением температуры тела до субфебрильных цифр, ухудшением аппетита, появлением нейро-вегетативных расстройств (повышенной нервной возбудимостью или ее угнетением, головной боли, тахикардии), наклонностью к интеркуррентным заболеваниям. При осмотре ребенка может определяться небольшое увеличение групп периферических лимфатических узлов (микрополиадения) с явлениями периаденита; незначительное увеличение печени, реже селезенки, остановка физиологической прибавки или дефицит массы тела. У больных с туберкулезной интоксикацией в периферической крови определяется нерезко выраженное ускорение СОЭ, сдвиг нейтрофилов влево, эозинофилия, лимфопения. Изменяется иммунный статус (снижение числа Т-лимфоцитов и их функциональной активности).

Специфичность описанных функциональных нарушений должна быть подтверждена тщательным обследованием ребенка (подростка) для исключения неспецифических заболеваний. При обследовании следует использовать современные лучевые методы диагностики, включая, при возможности, компьютерную томографию, бронхоскопию, комплексную туберкулинодиагностику, а также бактериологическое исследование.

Диагноз туберкулезной интоксикации устанавливается только после обследования в условиях специализированного противотуберкулезного учреждения.

2.2. Туберкулез органов дыхания.

2.2.1. Первичный туберкулезный комплекс характеризуется развитием воспалительных изменений в легочной ткани, поражением регионарных внутригрудных лимфатических узлов и лимфангитом. Он преимущественно наблюдается в детском возрасте. Клинические проявления первичного комплекса зависят от фазы процесса, особенностей течения и реактивности организма. Он может протекать малосимптомно, но чаще имеют место признаки туберкулезной интоксикации. При рентгенологическом исследовании выявляются характерные изменения в легких.

Различают неосложненное и осложненное течение первичного туберкулезного комплекса. При осложненном течении наблюдается обширный инфильтрат с поражением сегмента или доли легкого, распад с образованием первичной каверны, поражение бронхов, развитие ателектаза, лимфогенная и гематогенная диссеминация, а также переход в хронически текущий первичный туберкулез.

2.2.2. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) развивается у детей, подростков и взрослых (18-25 лет) в результате первичного заражения туберкулезом. Реже возникает вследствие эндогенной реактивации имевшихся туберкулезных изменений во внутригрудных лимфатических узлах. Процесс эндогенной реактивации у взрослых характерен для больных с выраженным иммунодефицитом (например, у больных ВИЧ-инфекцией).

Различают инфильтративный, опухолевидный и «малые» варианты туберкулеза ВГЛУ.

Инфильтративный туберкулез ВГЛУ характеризуется не только их увеличением, но и развитием инфильтративных изменений в прикорневых отделах. В клинической картине заболевания преобладают симптомы интоксикации.

«Малые» варианты туберкулеза ВГЛУ характеризуются их незначительным увеличением. Рентгенодиагностика «малых» вариантов туберкулеза ВГЛУ в фазе инфильтрации возможна только по косвенным признакам (снижение структуры тени корня, двойной контур срединной тени и обогащение легочного рисунка в прикорневой зоне на ограниченном участке). Клинически проявляется умеренными симптомами интоксикации. Для подтверждения диагноза показана компьютерная томография.

Опухолевидный («туморозный») туберкулез ВГЛУ представляет собой вариант первичного туберкулеза, при котором преобладает казеозное поражение лимфатических узлов. Он проявляется увеличением размера отдельных лимфатических узлов или их групп, выраженной клинической симптоматикой и склонностью к осложненному течению (поражение бронхов, бронхолегочные поражения, очаги бронхогенной, лимфогенной и гематогенной диссеминации, плеврит). Контуры лимфатических узлов на рентгенограмме и томограммах четкие.

В случаях позднего выявления и неэффективного лечения возможен переход в хронически текущий первичный туберкулез, характеризующийся длительным волнообразным течением и полиморфизмом морфологических изменений в лимфатических узлах (кальцинированные, фиброзные, свежие воспалительные). В таких случаях периодически возникают различные клинические проявления гиперсенсибилизации, описанные как «маски» хронического первичного туберкулеза (узловатая эритема, фликтены, полиартрит и др.).

При всех вариантах туберкулеза ВГЛУ, но чаще всего при хроническом его течении возможны осложнения в виде воспалительной реакции плевры, специфического поражения бронхов с развитием сегментарных или долевых ателектазов, диссеминации в легкие и различные органы (бронхо-легочные формы процесса).

2.2.3. Диссеминированный туберкулез легких объединяет процессы различного генеза, развившиеся в результате распространения микобактерий туберкулеза гематогенными, бронхогенными и лимфогенными путями, с чем связано многообразие клинических и рентгенологических проявлений.

Трудность определения генеза туберкулезных диссеминаций обусловила необходимость объединения их под общим названием.

Диссеминированный туберкулез протекает как острый, подострый и хронический.

Острый диссеминированный туберкулез гематогенного генеза характерен для милиарного туберкулеза (см. ниже).

Острое течение диссеминированного туберкулеза с развитием фокусов казеозной пневмонии и формированием каверн в обоих легких возможно в условиях иммунодефицита.

Подострый диссеминированный туберкулез развивается постепенно, характеризуется выраженными симптомами интоксикации. При гематогенном генезе подострого диссеминированного туберкулеза однотипная очаговая диссеминация локализуется в верхних и кортикальных отделах легких, при лимфобронхогенном генезе очаги располагаются группами в прикорневых и нижних отделах легких на фоне выраженного лимфангита с вовлечением в процесс как глубокой, так и периферической лимфатической сети легкого. На фоне очагов при подостром диссеминированном туберкулезе могут определяться тонкостенные каверны со слабо выраженным перифокальным воспалением. Чаще они располагаются на симметричных участках легких, эти полости называют «штампованными» кавернами.

Хронический диссеминированный туберкулез чаще всего гематогенного генеза. Для него характерно апикокаудальное распространение процесса. При хроническом диссеминированном туберкулезе могут последовательно поражаться различные органы и системы. Хронический диссеминированный туберкулез характеризуется волнообразным течением, при котором симптомы интоксикации в период ремиссии менее выражены, при вспышке процесса имеют место явления интоксикации, а также локальные проявления легочного и внелегочного туберкулезного процесса. Рентгенологически выявляются очаги различной величины и плотности, при этом более плотные очаги локализуются в вышележащих отделах. На любом этапе болезни могут образоваться каверны в одном или обоих легких. Очаговые и деструктивные изменения определяются на фоне деформированного легочного рисунка, признаков пневмосклероза, бронхоэктазов и эмфиземы. Несвоевременно распознанный, а также неэффективно леченный, хронический диссеминированный туберкулез может привести к развитию фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.

2.2.4. Милиарный туберкулез характеризуется острым течением с быстрой диссеминацией (генерализацией) процесса с поражением легких, печени, селезенки, кишечника, мозговых оболочек, других органов и тканей.

Туберкулезные бугорки имеют преимущественно продуктивный характер.

В клинической картине на первый план выступают явления выраженной интоксикации.

При рентгенологическом исследовании легких определяется двухсторонняя мелкоочаговая диссеминация по всем полям.

2.2.5. Очаговый туберкулез легких характеризуется наличием немногочисленных очагов, преимущественно продуктивного характера, локализующихся в ограниченном участке одного или обоих легких и занимающих 1-2 сегмента, и малосимптомным клиническим течением. К очаговым формам относятся как недавно возникшие, свежие («мягко-очаговые») процессы с размером очагов менее 10 мм, так и более давние (фиброзно-очаговые) образования с явно выраженными признаками активности процесса. Свежий очаговый туберкулез характеризуется наличием слабоконтурированных («мягких») очаговых теней со слегка размытыми краями.

При рентгенологическом выявлении фиброзно-очаговых изменений необходимо провести тщательное обследование больных для исключения активности процесса. При отсутствии признаков активности фиброзно-очаговые изменения расцениваются как остаточные изменения излеченного туберкулеза.

2.2.6. Инфильтративный туберкулез легких характеризуется наличием в легких воспалительных изменений, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани.

Клинические проявления инфильтративного туберкулеза зависят от распространенности и выраженности воспалительных изменений в легких, которые могут быть сходными с неспецифическими воспалительными заболеваниями органов дыхания.

У большинства больных имеет место острое и подострое начало заболевания.

2.2.7. Казеозная пневмония характеризуется развитием в легочной ткани воспалительной реакции с преобладанием казеификации, причем казеозно-пневмонические очаги по величине занимают до доли и более. Клиническая картина характеризуется тяжелым состоянием больного, выраженными симптомами интоксикации. При обследовании больного определяется лейкоцитоз, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, бактериовыделение.

При быстром разжижении казеозных масс происходит формирование гигантской полости или множественных небольших каверн.

2.2.8. Туберкулема легких — понятие, объединяющее разнообразные по генезу инкапсулированные казеозные фокусы величиной более 1,0 см в диаметре. Различают туберкулемы инфильтративно-пневмонического типа, гомогенные, слоистые, конгломератные и так называемые «псевдотуберкулемы» — заполненные каверны. На рентгенограмме туберкулемы выявляются в виде тени округлой формы с четкими контурами. В фокусе может определяться серповидное просветление за счет распада, иногда перифокальное воспаление и небольшое количество бронхогенных очагов, а также участки обызвествления. Туберкулемы бывают одиночные и множественные. Различают мелкие туберкулемы (до 2 см в диаметре), средние (2-4 см) и крупные (более 4 см в диаметре).

Выделены три клинических варианта течения туберкулем:

— регрессирующее — медленное уменьшение туберкулемы с последующим образованием на ее месте очага или группы очагов, индурационного поля или сочетания этих изменений;

— стабильное — отсутствие рентгенологической динамики изменений в процессе наблюдения за больным;

— прогрессирующее наличие распада туберкулемы, перифокального воспаления и бронхогенного обсеменения окружающей легочной ткани.

2.2.9. Кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием сформированной каверны с отсутствием выраженных фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани.

Развивается кавернозный туберкулез у больных инфильтративным, диссеминированным, очаговым туберкулезом, при распаде туберкулем; при позднем выявлении заболевания, когда фаза распада завершается формированием каверн, а признаки исходной формы исчезают.

2.2.10. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием фиброзной каверны, развитием фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани. Для него характерны очаги бронхогенного отсева различной давности. Как правило, поражается дренирующий каверну бронх. Развиваются и другие морфологические изменения в легких: пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы. Формируется фиброзно-кавернозный туберкулез из инфильтративного, кавернозного или диссеминированного процесса при прогрессирующем течении заболевания. Протяженность изменений в легких может быть различной; процесс бывает односторонним и двусторонним с наличием одной или множества каверн.

Клинические проявления фиброзно-кавернозного туберкулеза многообразны, они обусловлены самим туберкулезным процессом, а также развившимися осложнениями.

Различают два клинических варианта течения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких:

— ограниченный и относительно стабильный фиброзно-кавернозный туберкулез, когда благодаря химиотерапии наступает определенная стабилизация процесса и обострение может отсутствовать в течение нескольких лет;

— прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез, характеризующийся сменой обострений и ремиссий, причем периоды между ними могут быть разными. В период обострения могут появляться новые участки воспаления с образованием новых каверн, вплоть до полного разрушения легкого. Прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез нередко сопровождается развитием неспецифической инфекции и различных осложнений, что усугубляет течение заболевания.

2.2.11. Цирротический туберкулез легких характеризуется разрастанием грубой соединительной ткани в легких и плевре в результате инволюции фиброзно-кавернозного, хронического диссеминированного, инфильтративного туберкулеза легких, поражений плевры, туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, осложненного бронхолегочными поражениями. К цирротическому туберкулезу должны быть отнесены процессы, при которых сохраняются туберкулезные изменения в легких с клиническими признаками активности процесса, склонностью к периодическим обострениям и спорадическому скудному бактериовыделению.

От цирротического туберкулеза необходимо отличать цирроз легких, который представляет собой посттуберкулезные изменения без признаков активности. В классификации цирроз легких отнесен к остаточным изменениям после клинического излечения.

2.2.12. Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема).

Диагноз плеврита устанавливают по совокупности клинических и рентгенологических признаков, а характер плеврита — по результатам исследования диагностического материала, полученного при пункции плевральной полости или биопсии плевры. Характер выпота при туберкулезных плевритах бывает серозным, серозно-фибринозным, гнойным, реже — геморрагическим.

Туберкулез плевры, сопровождающийся накоплением гнойного экссудата, представляет собой особую форму экссудативного плеврита — эмпиему. Она развивается при распространенном казеозном поражении плевры, а также в результате перфорации каверны или субплеврально расположенных очагов.

Морфологически изменения в плевре проявляются рубцовым перерождением, развитием специфической грануляционной ткани в толще утратившей свою функцию плевры. Эмпиема должна быть обозначена в диагнозе.

2.2.13. Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей.

Все эти локализации туберкулеза встречаются как самостоятельные формы, так и в сочетании с другими формами туберкулеза органов дыхания.

Различают три основные формы туберкулеза бронхов и трахеи: инфильтративную, язвенную и свищевую (лимфобронхиальные, бронхоплевральные свищи). Из их осложнений следует отметить стенозы разной степени, грануляции, бронхолиты.

2.2.14. Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями легких (кониотуберкулез). В эту группу включаются все формы туберкулеза легких при одновременном наличии пылевых профессиональных заболеваний: силикоза, асбестоза и др. При формулировании диагноза следует вначале указать «кониотуберкулез», а затем дать развернутую характеристику кониоза и туберкулезного процесса.

2.3. Туберкулез других органов и систем

2.3.1. Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы.

Туберкулезный менингит (туберкулез мозговых оболочек головного мозга, туберкулез мозговых оболочек спинного мозга, туберкулезный лептоменингит). Развитие процесса чаще связывают с гематогенным распространением микобактерий туберкулеза или с прорывом казеозного очага мозга в субарахноидальное пространство.

Процесс развивается преимущественно на основании мозга, распространяясь по ходу сосудов и борозд больших полушарий. Характерны нарушения микроциркуляции крови и лимфы, повышенное внутричерепное давление, гидроцефалия, отек, инфаркты мозга. Клиническая картина складывается из общих явлений (раздражительность, утомляемость, угнетение активности, головные боли и др.) и неврологических признаков: менингеальных симптомов, а также локальных неврологических симптомов, вплоть до децеребрационной ригидности. Распространение инфекции на оболочки спинного мозга приводит к развитию спинального арахноидита с характерными неврологическими нарушениями.

Туберкулема мозга, туберкулема мозговых оболочек — осумкованный очаг творожистого некроза в субкортикальных отделах ткани головного мозга или в мозговых оболочках. Клинически она проявляется повышением внутричерепного давления и локальными неврологическими нарушениями.

2.3.2. Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов.

Туберкулез кишечника. Чаще локализуется в илеоцекальной области, характеризуется бугорковыми высыпаниями на слизистой кишки. Инфильтративно-язвенный процесс характеризуется слиянием бугорков с образованием язв. Распространение процесса идет как по протяженности, так и в глубину, с казеозно-некротическим и язвенным поражением всех слоев стенки кишки. Клинически характеризуется интоксикацией, болями, локализующимися в области поражения кишки, диспепсией, признаками ограниченного перитонита, кишечным кровотечением, непроходимостью кишки. Наиболее тяжелым осложнением является перфорация язвы кишки с развитием разлитого перитонита.

Туберкулез брюшины. Заболевание выраженной гематогенной природы, реже — осложнение локальных форм лимфаденита, туберкулеза других органов брюшной полости и таза. В начальном периоде образуются бугорковые высыпания на брюшине. Клинические симптомы не выражены, отсутствует интоксикация. В дальнейшем при появлении экссудата — явления интоксикации, диспепсия, потеря массы тела.

Туберкулез брыжеечных лимфатических узлов. В инфильтративной фазе характеризуется воспалительной инфильтрацией в мезентериальных лимфатических узлах без выраженных перифокальных явлений и симптомов интоксикации; в казеозно-некротической фазе — увеличением лимфатических узлов, перифокальной реакцией, вовлечением в процесс брюшины.

2.3.3. Туберкулез костей и суставов.

Туберкулез костей и суставов, позвоночного столба.

Первично спондилит характеризуется поражением тела позвонка без распространения туберкулезного процесса за его пределы; проявляется неопределенными болезненными ощущениями; рентгенологически при томографическом исследовании выявляют очаг деструкции в теле позвонка. Прогрессирование спондилита приводит к распространению туберкулезного процесса за пределы тела позвонка. Рентгенологически выявляется сужение межпозвоночного пространства, деструкция тел прилежащих позвонков, искривление позвоночного столба, появление абсцессов. Клинически процесс характеризуется постоянными болями в позвоночнике, ограничением подвижности, образованием свищей, спинномозговыми расстройствами.

Туберкулез костей и суставов конечностей.

Первично околосуставной остит характеризуется формированием очага специфического воспаления в метафизе, реже — в эпифизе трубчатой кости с нарушением функции сустава и выпотом в нем (реактивным синовиитом). При определенных метафизарных локализациях остита возможно распространение процесса на внесуставную поверхность кости с поражением прилежащих мягких тканей, образованием натечных абсцессов и свищей. Рентгенологически определяется наличие пристеночного очага деструкции, нередко с кортикальным секвестром, или краевой деструкции с маловыраженной периостальной реакцией. В разгар туберкулезного артрита воспалительные и деструктивные явления в суставе вызывают сильные боли, ограничение движений с образованием контрактур, развиваются абсцессы и свищи. Рентгенологически определяется выраженный остепороз, сужение суставной щели, нечеткость, неровность контуров суставных поверхностей, более глубокая деструкция суставных концов костей. Хронический деструктивный артрит — тяжелое поражение сустава с субтотальным или тотальным разрушением суставных поверхностей, грубой деформацией, контрактурой. Метатуберкулезный артроз является заключительным этапом болезни, переход в неактивную фазу с преобладанием изменений дегенеративного характера.

Туберкулез плоских костей и суставов таза и грудной клетки. При первичном поражении плоских костей таза и грудной клетки процесс возникает обычно в губчатом веществе кости и развивается по типу туберкулезного остита с образованием секвестров и свищей.

Туберкулез ребра и ключицы проявляется вначале характерным вздутием кости.

Туберкулез костей и суставов черепа и лица. Чаще поражается лобная, теменная, скуловая кости и верхняя челюсть. При туберкулезе костей черепа наблюдается ограниченная и разлитая формы деструкции с преимущественным поражением внутренней пластинки.

Туберкулезно-аллергические синовииты и артриты являются результатом параспецифических аллергических поражений синовиальной оболочки сустава; проявляются выпотом в суставах, нарушением функции, характеризуются упорным волнообразным течением с ремиссиями и обострениями, часто сезонного характера. В детском возрасте они могут быть проявлением первичного инфицирования туберкулезом.

2.3.4. Туберкулез мочевых, половых органов.

Туберкулез почек. Начальная стадия заболевания связана с гематогенным распространением инфекции из активных очагов туберкулеза других органов. Развитие специфического процесса проходит все этапы морфологической эволюции — от специфических очагов с преимущественной локализацией в корковом веществе до полного разрушения почки и мочевыводящих путей. Кавернозный туберкулез почки характеризуется прорывом и опорожнением через почечную лоханку творожистого некроза с образованием полости, стенки которой имеют типичное строение туберкулезной каверны. Протекающие параллельно деструктивные и фиброзно-склеротические процессы способствуют распространению процесса с прогрессирующим разрушением паренхимы и полостной системы почек (поликаверноз, рубцовые стенозы и пр.) с переходом в фиброзно-кавернозный туберкулез. Заключительной стадией прогрессирующего туберкулеза почки является тотальное поражение с формированием пионефроза и ряда местных и общесистемных осложнений.

Туберкулез мочевыводящих путей. Как правило, эта форма туберкулеза является сопутствующей или осложнением активного туберкулеза почки. Характер процесса определяется распространенностью, глубиной и степенью поражения стенок мочевыводящих путей: от очагового воспаления на слизистой и в подслизистом слое на начальном этапе до глубокого язвенно-некротического деструктивного поражения с исходом в фиброз, рубцовые деформации и стриктуры.

Туберкулез мужских половых органов. Заболевание имеет двойственную патогенетическую природу: как частная форма гематогенно-диссеминированного туберкулеза, так и как осложнение туберкулеза почек и мочевыводящих путей.

Туберкулез женских половых органов. Чаще проявляется в виде туберкулеза маточных труб (сальпингит) или придатков матки (сальпингоофорит). Реже встречается поражение эндометрия и миометрия, иногда процесс распространяется на цервикальный канал и наружные половые органы.

Туберкулез кожи и подкожном клетчатки. К первичным формам относится «первичный аффект» (возникающий в случае инфицирования через кожные покровы), острый милиарный туберкулез кожи и первичная гематогенная скрофулодерма, а также вторичная скрофулодерма (при туберкулезе периферических лимфатических узлов). К вторичным формам туберкулеза кожи относят хронический прогрессирующий туберкулез (волчанка) в различных вариантах.

Туберкулез периферических лимфатических узлов. В инфильтративной фазе характеризуется воспалительной инфильтрацией лимфатического узла (одного или нескольких), проявляется увеличением лимфоузлов без выраженных перифокальных явлений и симптомов интоксикации. В фазе казеозного некроза без размягчения или распада проявляется болями в увеличенных лимфоузлах, перифокальной реакцией, не резко выраженной интоксикацией. В фазе казеозного некроза с распадом при пальпации выявляется воспалительный конгломерат с флюктуацией, отмечается выраженная интоксикация. Процесс может заканчиваться развитием фиброза или обызвествлением лимфатических узлов.

Туберкулез глаз. Наиболее распространенной формой туберкулеза глаз являются гематогенно-диссеминированные увеиты, которые подразделяются на передние увеиты (ириты, циклиты, иридоциклиты), периферические увеиты (задние циклиты), хориоидиты (хориоретиниты). Туберкулезные поражения придаточного аппарата глаза встречаются значительно реже, возникают в результате гематогенной диссеминации или распространения по протяжению с кожи лица, изредка — путем экзогенного инфицирования. Туберкулезно-аллергические заболевания глаз характеризуются рецидивирующим течением с острым началом каждого рецидива, бурным и относительно коротким течением. Различают следующие варианты: фликтенулезные кератиты, конъюнктивиты, кератоконъюнктивиты, скрофулезный паннус, эписклерит, иридоциклит, хориоретинит.

Туберкулез прочих органов — все прочие, редко встречающиеся изолированные туберкулезные поражения.

III. Характеристика туберкулезного процесса

Основными элементами характеристики туберкулезного процесса являются: локализация и протяженность процесса, его фаза, бактериовыделение.

Локализация и протяженность определяются в легких по долям или сегментам с указанием их в диагнозе. В других органах и системах указывается локализация поражения (туберкулез верхнего сегмента правой почки, туберкулез маточных труб, фликтенулезный кератоконъюнктивит правого глаза и т.п.).

а) инфильтрация, распад, обсеменение. Они характеризуют активность туберкулезных изменений у вновь выявленных больных или больных с обострением процесса (во время или после проведенного лечения), либо с рецидивом после клинического излечения;

б) рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление. Отражают в динамике затихание активного туберкулеза.

К бактериовыделителям (МБТ+) относятся больные, у которых МБТ найдены в выделяемых во внешнюю среду биологических жидкостях или патологическом отделяемом одним из стандартных лабораторных методов исследования при наличии клинико-рентгенологических данных, свидетельствующих об активности процесса. При отсутствии явного источника бактериовыделения необходимо двукратное обнаружение МБТ.

При выделении культуры микобактерий проводится лабораторное исследование чувствительности к противотуберкулезным лекарственным препаратам.

При формулировке диагноза после указания наличия бактериовыделения в обязательном порядке отмечается лекарственная устойчивость к конкретным препаратам.

Пример: Инфильтративный туберкулез 1 — 2 сегмента правого легкого в фазе распада. МБТ+. Лекарственная устойчивость к изониазиду и стрептомицину.

IV. Осложнения

К осложнениям относятся легочное кровотечение и кровохарканье, спонтанный пневмоторакс, ателектаз, легочно-сердечная недостаточность, свищи бронхиальные, торакальные и др.

V. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза

Остаточные изменения констатируются при излечении туберкулеза (клинико-рентгенологическая стабилизация) после эффективной химиотерапии или хирургических вмешательств, а также при спонтанном излечении туберкулеза. Они характеризуются наличием фиброза различной протяженности — индуратов, рубцов (звездчатых, линейных или другой формы), образующихся на месте заживления каверны и других изменений, кальцинатов в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероза, цирроза, бронхоэктазов и др.

VI. Формулировка диагноза у больного туберкулезом

Формулировка диагноза у больного туберкулезом рекомендуется в следующей последовательности: характеристика клинической формы, локализация, фаза процесса, бактериовыделение (БК+ или БК-), осложнения, сопутствующие заболевания.

Примеры формулировки диагноза:

1. Диссеминированный туберкулез верхних долей легких, фаза инфильтрации и распада, МБТ+. Легочно-сердечная недостаточность I степени. Гепатит С.

2. Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза инфильтрации, МБТ. Легочное кровотечение, аспирационная пневмония. Амилоидоз внутренних органов. Неврит тройничного нерва.

Изменение диагноза в результате лечения.

Пересмотр фазы процесса при постановке диагноза может осуществляться на любом этапе наблюдения за больным. Пересмотр в диагнозе клинической формы туберкулеза рекомендуется осуществлять после окончания курса лечения.

У больных инфильтративным, кавернозным туберкулезом легких диагноз клинической формы после успешного курса лечения может быть изменен при условии прекращения бактериовыделения и заживления каверны через 6-9 месяцев от начала химиотерапии. У больных с малыми формами туберкулеза (без распада и бактериовыделения) изменение диагноза при стабилизации процесса возможно не ранее, чем через 6 месяцев от начала химиотерапии.

В отношении больных, которым были произведены резекционные, коллапсохирургические или другие вмешательства по поводу туберкулеза, рекомендуется:

а) лицам, у которых после операции в легких не осталось никаких изменений туберкулезного характера, следует ставить диагноз «Состояние после оперативного вмешательства (указать характер и дату вмешательства) по поводу той или иной формы туберкулеза»;

б) если в оставшейся или коллабированной легочной ткани, или в другом органе, сохранились те или иные туберкулезные изменения, учитывается данная форма туберкулеза.

В диагнозе, кроме того, отражается характер оперативного вмешательства по поводу туберкулеза.

Приложение N 3. Инструкция по применению МКБ-10 для статистического учета туберкулеза

Приложение N 3
к приказу Минздрава России
от 21.03.2003 N 109

I. Общие положения

Применение Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) обеспечивает единство сбора и сопоставимость данных о здоровье населения, распространенности заболеваний и их эпидемиологии как в пределах одной страны, так и в разных странах мира. МКБ-10 дает возможность преобразовывать словесные формулировки диагнозов в буквенно-цифровые коды и обеспечивает компьютерное хранение и анализ информации. Применение МКБ-10 позволяет проводить всесторонний углубленный сравнительный анализ данных, в том числе оценить качество медико-санитарной помощи в различных регионах страны.

Основой МКБ-10 является использование алфавитно-цифровой системы кодирования, предполагающей наличие четырехзначного кода, в котором первый знак обозначается буквой, три последующих — цифрами. Такая система позволяет увеличить возможности кодирования. Буква обозначает классы, которых в МКБ-10 -21, две первые цифры, в основном, блок.

Применяемая в нашей стране клиническая классификация туберкулеза (см. приложение 2 к настоящему приказу) требует адаптации к МКБ-10, включая разработку вариантов кодирования, удовлетворяющих как требованиям международной классификации, так и отечественной фтизиатрии.

Необходимость дополнительного кодирования заболеваний туберкулезом и проблем, связанных с ним, обусловлена тем, что в МКБ-10 не предусмотрена регистрация форм туберкулеза (особенно легких) и поражений туберкулезным процессом других органов, принятых в нашей стране. В МКБ-10 не учитываются деструктивные изменения, сочетанные поражения органов, осложнения заболевания, а также хирургические вмешательства, произведенные в процессе лечения больных туберкулезом. Кроме того, учет выделения микобактерий туберкулеза (МБТ) предусмотрен только при постановке диагноза туберкулеза органов дыхания.

Сведения о частоте заболевания туберкулезом органов дыхания и внелегочных локализаций в мире неполные. В соответствии с российской клинической классификацией туберкулеза при сочетанных поражениях органов в учетно-отчетных формах указывают локализацию с наиболее выраженными изменениями. ВОЗ рекомендует в подобных случаях учитывать больного по заболеванию туберкулезом легких или органов дыхания.

Для регистрации формы и локализации туберкулеза, наличия деструкции в тканях, сочетанных поражений органов, хирургических операций, осложнений туберкулезного процесса, а также выделения МБТ при внелегочном туберкулезе и диссеминированных (милиарных) процессах предлагается проведение кодирования с применением дополнительных знаков (с 5-го по 10-й).

Для облегчения кодирования туберкулеза различных локализаций и чтения шифров предлагается делать их одинаковой длины, сохраняя при этом за определенными разрядами цифр одну и ту же смысловую нагрузку. Исключение составляет 10-й знак, который применяется только при кодировании сведений о наличии или отсутствии микобактерий туберкулеза в рубриках А17-А19.

Изменение кода производится после изменения диагноза или состояния, или их уточнения.

II. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятый пересмотр (том 1, часть 1); всемирная организация здравоохранения, Женева (1995 год)

В этом разделе представлена международная статистическая классификация туберкулеза, принятая ВОЗ в 1995 году.

Включены: болезни, обычно рассматриваемые как передающиеся или трансмиссивные.

В этот класс входит блок «Туберкулез»

Включены: инфекции, вызванные Mycobacterium tuberculosis и Mycobacterium bovis.

Исключены: врожденный туберкулез (Р37.0)

пневмокониоз, связанный с туберкулезом (J65)

последствия туберкулеза (В90.-)

А15. Туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически

А15.0. Туберкулез легких, подтвержденный бактериологически с наличием или отсутствием роста культуры

Закон г. Москвы от 13 декабря 2006 г. N 61 "О признании утратившим силу Закона города Москвы от 18 октября 2000 года N 34 "О толковании законодательных актов города Москвы" и внесении изменений в Закон города Москвы от 14 декабря 2001 года N 70 "О законах города Москвы и постановлениях Московской городской […]Поправка к закону о связи